2 - Folha de Rosto
RUA SANTO AMARO - 80 GLÓRIA - RIO DE JANEIRO / RJ
FONE: 3262-2000
Registro:
Pr
1200255
ntuário: 000039103
GLÓRIA DOR
HOSPITAL
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
INTERNO.
Convênio: SUL AMERICA/ 545-CLASSICO
Leito:
ESP16
dimentos Previstos: 31303188
HISTEROSCOPIA C/RESSECTOSC MIOM POLIP
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Clínica:
CIRURGIA GERAL
DATA:
HORA:
23/10/2025
01:01:38
Nome
:
CRISTINA DE CASTRO MOREIRA
Celular: 21976969155
Telefone:
Nome Social:
Profissão
ADMINISTRADORA
Nascimento: 23/12/1978 46a 10m 0
Ident.: 106973712
Sexo:
CPF:
FEMININO
05146579792
Cor: BRANCA
Natural de
RIO DE JANEIRO
Est.Civil: SOLTEIRO
Endereço
RUA DAS MARGARIDAS, 760
Bairro:
CEP:
VILA VALQUEIRE
21330530
Cidade
RIO DE JANEIRO
Estado: RJ
Conjuge :
DECIDELSON MOTEIRA DA FONSECA e RITA DE CASTRO MOREIRA
Grau Parentesco: ADMINISTRADORA
Filiação
Responsav:
Ident. Resp:
CRISTINA DE CASTRO MOREIRA
106973712
Segurado
Ident. Seg :
Matrícula
:
CRISTINA DE CASTRO MOREIRA
106973712
:
54588888010810780014
Intern.
23/10/2025
Telefone: 21976969155
CPF:
051.465.797-92
Guia:
Telefone:
CPF:
00266476
051.465.797-92
Validade:
Médico: BRUNO REIS DA PAZ
24/10/2025
Senha:
Prev.Saída: 24/10/2025
5047097305
MEDION
Observação: AUT 1 DIARIA // COM ACOMP // APENAS CAFÉ DA MANHÃ // ACOM APTO // MENOR DE 60
TERMO DE INFORMAÇÃO E RESPONSABILIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR
O paciente e/ou seu responsável abaixo assinado(s) solicita (m) e autoriza(m), pela presente, a internação do
primeiro,tomando ciência dos termos e condições abaixo especificados:
01. Paciente e seu responsável declaram-se integral e solidariamente responsáveis, de pleno direito, pelo
pagamento dos serviços prestados pelo Hospital e por quaisquer motivos que impeçam o pagamento pelo
Convênio Saúde.
02. A simples alta hospitalar do paciente não significa ou garante a cobertura financeira integral pelo Convênio
Saúde,nem tão pouco a quitação total de conta médico-hospitalar, ficando resguardado ao Hospital o direito de
efetuar cobrança suplementar diretamente ao paciente e/ou seu responsável de qualquer débito verificado
posteriormente.
03. O hospital prestará seus serviços ao paciente, de acordo com a boa técnica, respeitando seus critérios internos e
utilizando-se de pessoal especializado, desde já apto a praticar todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos
indicados, visando realizar exames e métodos diagnósticos complementares, ministrar medicamentos, utilizar
materiais cirúrgicos, órteses e próteses, proceder, enfim, a todos os atos necessários e que estejam ao seu
alcance visando o perfeito atendimento médico do paciente;
04. O hospital esclarece e reconhece que o médico assistente é o responsável pela condução do tratamento
ministrado ao paciente;
05. Os médicos assistentes, anestesistas e outros profissionais de saúde são de livre escolha do paciente,
inexistindo entre aqueles e o hospital qualquer vínculo contratual ou de preposição, não estando incluso na
conta hospitalar seus respectivos honorários, que deverão ser acertados diretamente entre as partes - paciente
e/ou responsável e médicos;
06. Caso o paciente não disponha de médico assistente próprio ou especialista cuja intervenção seja recomendada
para a continuidade do tratamento, o hospital poderá indicar-lhe um ou mais profissionais capacitados,
denominados médicos de referência, não necessariamente credenciados pelo Convênio Saúde mantido pelo
paciente.
07. A conta hospitalar poderá ser emitida quando da alta do paciente, devendo ser liquidada no ato de seu
fechamento ou, caso não seja possível a apresentação da conta hospitalar no ato da alta do paciente, será
apresentada posteriormente, contra o respectivo pagamento, seja ele total ou parcial.
08. O paciente declara ter ciência dos termos do contrato mantido com seu Convênio Saúde do qual é beneficiário,
onde consta a abrangência da cobertura oferecida, bem como as limitações e exclusões constantes do contrato,
sendo certo que a simples emissão de autorização de internação não garante a cobertura integral das despesas
pelo convênio,
09. O hospital não tem qualquer envolvimento na relação contratual ajustada entre o paciente e o Convenio
Saúde/Seguradora, sendo certo que em caso de negativa do pagamento por parte deste, seja total ou parcial, o
Hospital se resguarda ao direito de cobrar os valores devidos diretamente do paciente e/ou seu responsável,
praticando os preços da tabela própria.