SulAmérica
1-Registro ANS
006246
4-Data da Autorização
11/11/2025
Dados do B
8-Número da Carteira
58201333000481600012
Dados do Solicitante
13-Código na Operadora
15-Nome do Profissional Solicitant
LEONARDO HODEN Th
9-Validade da Carteir
10-Nome
NATHALIA DE BARROS GOMES PINHEIRO DE SANT'ANNA
14-Nome do Contratado
PROCTONIT SG
Dados do Contratado Executante
Dona Operadora
nados do Atend
30-Nome Contratado
PROCTONIT SG
Dados do Atenante 133-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
32-Tipo de A
a Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
Dados da ExecuHora Inicial 38-Hora Final 39-Tabela 40- Código do Procedimen
11/11/2025
64602532
Identificação do(s) Profissional (is) Executante(s)
48-Seg. Ref. 49-Grau Part. 50-Código na Operadora/CPF 51-Nome do Profissio
012.750.107-09
56-Data de Realização de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUX
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
AUXILIAR DE
2- No Guia no Prestador
215697493
Número da Guia Principal
-Senha
-Data de Validade da Senha
Número da Guia Atribuído pela Operadora
15614654165
Nome Social
16-Conselho Profissional
17-Número no Conselho
679100
18-UF 19-Código CBO 20-Assinatura do Profissional
225125
Dados do Solicitação/ Proced
cão/Procedimentos ou Itens Assiste
ais Solicitados
- Caráter do Atendimento
122 - Data da Solicitação
11/11/2025
23-Indicação Clínica
RASTREAMENTO DE DOENÇAS COLORRETAIS COM CONSTIPAÇÃO E MUCO NAS FEZES
25-Código do 26-Descrição
64602532
64602532 COLONOSCOPIA COM OU SEM BPS PCT SULAMERICA
Claudio Femambel Marques e Silve
41- Descrição
64602532 COLONOSCOPIA COM OU SEM BPS PCT SULAMERICA
34-Tipo de Consulta
35 - Motivo de Encerramento do Atendimento
59-Total de Procediment
s (R$) 60-Total de Taxas e Aluguéis (R
R$ 0,00
Total de Materiais (R$
R$ 0,00
a do Responsável pela Autorização
62- Total de OPME (R$)
R$ 0,00
Beneficiário ou
- Total de Medicamentos (R$)
R$ 0,00
R$ 0,00
X Never disant Anna
91-Regime de Atendimen
42-Qtde. 43-Via 44-Tec 45-Fator Red.
1
1
2
46-Valor Unitário
100.0 R$ 550,00
for Total (R$)
R$ 550,00
52-Conselho Profissional 53-Número no Conselho 54-UF 55-Códig
52661171
64-Total de Gases Medicinais (R$)
Assinatura do Contratado
- Total Geral (R$)
R$ 550.00
31 - Código CNES
63217
SulAmérica
Saúde
ados da Solicitação
Código na Operadora
100000008825
No da Guia
215697493
Senha
Referenciado
PROCTONIT
No da Guia Principal
No da Guia no Prestador
15614654165
Data da Autorização da VPP
6321771
CNES
Data da Solicitação
11/11/2025
Data de Validade da VPP
lidação Prévia de Procedimentos
ção de SP/SADT
Status
Autorizado
Descrição do Motivo
Data de Nascimento Sexo
20/10/1988
Feminino
Produto
Dados do Beneficiário (Segurado)
Nome
NATHALIA DBGOMES PDE SANTANNA
Plano
582 01333 0004 8160 0012
Carteira do Beneficiário
GB ESPECIAL
Dados do Atendimento
Data do Atendimento
11/11/2025
Recém Nato
Não
582-ADMINISTRADO AHO POS LEI
Caráter do Atendimento
Eletivo
Cobertura Especial
64602532 COLONOSCOPIA COM OU SEM BIOPSIA
PCTE COM HM
Procedimentos
N°
Código
Descrição
1
01
Qt.
01
Solic. Aut.
Qt.
Motivo da Negativa
Prestador:
É obrigatório confirmar a elegibilidade do segurado no dia da realização do serviço, mesmo se este
documento estiver dentro do prazo de validade.
Serviços ambulatoriais validados previamente estarão sujeitos a nova análise em Auditoria técnica e contas
médicas, incluindo prorrogaçoes, re-execuções, multiplicidades, distorções, complementos e todas as
avaliações necessárias.
•Internações, procedimentos, materiais, medicamentos e pacotes também estarão sujeitos à validação
Procedimentos por robótica não constam no Rol da ANS, portanto não possuem cobertura.
técnica pela Auditoria Médica. Anexar transcrição cirúrgica e anatomopatológico, se houver.
Itens Assistencias
Mensagens ao Prestador
Emitido em: 11/11/2025 09:37:20
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