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fácil
D
da Gaia Principal
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
-Registro ANS
355097
4-Data da Autorização
29/10/2025
Dados de Benefictarie
-Número da Carteira
086389823
Dados de solicitast
13-Codigo Ba operadora
10437622
15-Nome de pro
al solistaak
RAIZA JACOMETTI
5-Scuba
EX2025020392134
9-Vabdade da Carteira
LLLLLLLU
Dadas da Selickação /Procediments on heas Asdstencials Selcitados
21-Cariter de Alcadicats
22-Data da Solicitação
29/10/2025
14-Nome de Contratado
10-Nome
CRISTIANO BATISTA DA SILVA
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
16-Conselho profissional
CRM
23-Indicaçhe Clinica
PTERIGIO OE
1
24-Tabela
25-Codigo de Procedimento o item atencial
01-22
30303060
02-22
30303010
03-
04-
05-
Dades de contratade executante
29-Codigo sa Operadora
10437622
26-Descrição
Pterigio-Exerese
Autotransplante Conjuntival
30-Nome de Contratade
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
6-Data de Validade da Senha
28/12/2025
89-Nume Social
2-N Guin no Prestador 477184400seq001
7-Número de Guis Atribuido pela Operadora
477184400
17-Número no Conscibe
1305581
18-LF
RJ
19-Código CBO
225265
28-Assinatura do Profissional Solicitante
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
5409373
43111
12-Atendimento a RN
N
27-Qide Sell
1.0
1.0
28-Qide.Aut.
1.0
1.0
Dades de Acadiacate
32-Tipo de Atendimento
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento de Atendimento
91-Regime de alendimento
Saúde Ocupacional
02
Dades da Execução/Proce
Realizados
36 - Data
37-Hera inicial
38-llora final
39-Tabela 40-Código de Procedimento
41 - Descrição
42-Qide.
43-V
1-ЩИТИТ།
a
:
22
2-ШИТИ
LUU
a
:
22
30303060
30303010
Pterigio Exérese
Autotransplante Conjuntival
1.0
1.0
3-ши И.
4-LL- LWI-
5-ШИТИ.
Identificação de(s) Pradisionalk) Exerstants)
a
:
LU a
a w
בבב ..
44-Tec
45-Fater Red. /
Acresc
46-Valor Unitário (RS)
47-Valar total (RS)
U.L
.
ப.
பபப
பப
U.W
.L
48-Seq. Ref.
49-Gras part
50-Código aa Operadora/CPY
1
0
10437622
1
6
10437622
2
0
10437622
2
1
10437622
2
5
10437622
56-Data de realização de Procedimiento em série
01-
02-n
58-Observação/Justificativa
51-Nome do profissional
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
57-Assinatura de Beneficiáriu uu Responsável
03-VL
04 - L
05 - LI
06-
07-
52-Conselhe
prefissional
53-Número no Conselhe
08 - LVLLIL
54-UF
RJ
RJ
RJ
RJ
RJ
09 LLLLL
10-LVL
55-Código CBO
Pedido: 477184400 Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo Impactar na liberação do seu pagamento. Para evitar problemas no pagamento da conta médica,
confirme o atendimento com o loken.
59-Total de Procedimentos (RS)
Total de Taxas e alaguéh (RS)
natura du Responsável pela Autorização
61-Total de Materials (RS)
62-Total OPME (RS)
67-Assinatura de Beneficiária ou Responsável
6+- Tutal de Gases medicinals (RS)
63- Total de Medicamentos (RS)
ILI
68-Assinatura du Cuntratado
65-Total Geral (RS)
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