CASSI
Caixa de Assistência
dos Funcionários do
Banco do Brasil
GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO
1- Registro ANS
ANS-n°34665-9
DADOS DO BENEFICIÁRIO
7-Número de Carteira
3-Data da Autorização
4- Senha
080925 30167164
03000561214101
10 - Nome
8 - Plano
Ma das Graças Oliveira
DADOS DO CONTRATADO SOLICITANTE
12- Código 3 Operadora CNRHCPF
60887855001201
15-Nome do Profissional Solicitante
5-Data Validade da Senha 6-Data de Emissão da Guia
9-Valldade da Carteira
LL
11-Número do Cartão Nacional de Saúde
13-Nome do Contratado
14-Código CNES
сно
16-Conselho Profissional
17-Número no Conselho
18-UF
19-Código CBO S
52483058 Ry
Beatriz Medina
DADOS DO CONTRATADO SOLICITADO / DADOS DA INTERNAÇÃO
20- Código na Operadora/CNPJ
60.884855001207.
22-Caráter da Internação
E-Eletiva U-Urgência/Emergência
24-Regime de Internação
21-Nome do Prestador
CAN
23-Tipo de Internação
A 1-Hospitalar 2-Hospital-dia 3-Domiciliar
26- Indicação Clinica
по
ane no
екі
1- Clinica 2- Cirúrgia 3- Obstétrica 4- Pediátrica 5- Psiquiátrica
25-Qlde. Diarias Solicitadas
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
27-Tipo Doença
28-Tempo de Doença Referida pelo Paciente
29-Indicadação de Acidente
LA-Aguda
C - Crônica
ப
30-CID 10 Principal
31-CID 10 (2)
A-Anos M-Meses
32-CID 10 (3)
D-Dias
33-CID 10 (4)
0 - Acidente ou doença relacionada ao Trabalho
1 - Trânsito
2 - Outros
PROCEDIMENTOS SOLICITADOS
34-Tabela 35-Código do Procedimento
30101968
36 - Descrição
u
de
ple
fermentor
30100152 Extensos form
37 Qtde. Solict 38-Qide. Aut
Q1
|சட
4-L
5-L
OPM SOLICITADOS
39-Tabela 40-Código do OPM
41-Descrição OPM
42-Qtde. 43-Fabricante
44-Valor Unitário R$
3-L
4-L
5-L
DADOS DA AUTORIZAÇÃO
45 Data Provável da Admissão Hospitalar
13113
48-Código na Operadora/CNPJ
60884855601207.
51-Observação
Rug
apt
52-Data e Assinatura do Médico Solicitante
படப
46-Qtde. Diarias Autorizadas
47-Tipo da Acomodação Autorizada
Last
49 Nome do Prestador autorizado
CAN
+ acompt rez
Or
50-Código CNES
53-Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável
LL
للال
54-Data e Assinatura do Responsável pela Autorização
LL