Data de Nascimento:
Registro:
PREENCHER QUANDO NÃO HOUVER ETIQUETA
Nome:
AÇÃO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS PARA ANES
HOSPITAL SAMARITANO
Av. Jorge Curi, 550 - Barra da Tijuca - RJ
Fone: (0xx21) 3263-1000 / 3263-2000 Cep.: 22775-001
Registro: 2869831
13/11/2025
06:23
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
Leito: HSUG3 Clínica: CLINICA CIRURGICA Prontuário: 000638982
Convênio: GRUPO AMIL HS (AMIL PLANOS, MEDIAL, ONE HEALTH, LINCX)/AMIL S750 QP
Nome: MARIAH ALVES BELLO DA SILVA
Endereço: AVENIDA AV V-PRES JOSÉ ALENCAR N°1400
Cidade: RIO DE JANEIRO.
Profissão:
Cor:
Naturalidade: RJ
Estado: RJ
Identidade: 130365414
Bairro: JACAREPAGUÁ Cep.: 22775033
Nascimento: 15/10/1986 - 39 anos
Telefone: 21983410117
Sexo: Feminino
CPF: 09919816779
Estado Civil: Outros
Filiação: CARLOS V B DA SILVA e NEIDE APARECIDA ALVES DA SILVA Cônjuje:
Responsável: MARIAH ALVES BELLO DA SILVA Tel. Resp.: 21983410117
Profissão:
Identidade Resp.: 130365414
C.P.F.: 099.198.167-79
Tel. Segurado: 21983410117
Validade: 14/11/2025
Senha: 202500626684
Segurado: MARIAH ALVES BELLO DA SILVA
Matrícula: 089374268 Guia: 0000000078448
6:19h Prev. Saída: 14/11/2025- 10:00 h Médico: GABRIEL GATTO GONZALEZ
Internam: 13/11/2025 -
Recepcionista: PS12130056
Observação: PAC ELET// AUT 1 DIARIA// QTO C ACOMP// REF CAFE
Alta:
1.
TERMO DE INTERNAÇÃO E/OU
ATENDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR
Internação: O paciente está sendo internado conforme determinação médica. O paciente deve estar devidamente
acompanhado por um responsável que passará a ser o contato do Hospital com os familiares caso o paciente não tenha
condições de se expressar ou decidir por ele mesmo, o que desde já paciente e responsável autorizam. Paciente incapazes
ou menores de idade deverão estar representados por seus responsáveis, nos termos da legislação vigente.
2.
Autorizações para cobertura da prestação de serviços por Operadoras: Pacientes atendidos por seus planos ou
seguro saúde possuem o atendimento de acordo com a cobertura autorizada e contratada com Operadora. Caso exista
ausência de cobertura e de autorização para internação ou para realização de qualquer procedimento por parte da
Operadora, estando o Hospital informado previamente, informará ao paciente e responsável sobre a possibilidade de
realização do procedimento na categoria particular.
Orientamos que o paciente verifique previamente com sua Operadora os limites de cobertura contratadas.
Autorização para realização de tratamento/procedimento: O paciente neste ato autoriza os médicos a executarem
todos os procedimentos diagnósticos, terapêuticos, clínicos e cirúrgicos, indicados durante o atendimento e que se façam
indispensáveis à salvaguarda da vida do paciente, objetivando o seu restabelecimento. O paciente e
3.
tratamento, a evolução clínica as possibilidades