до
mil
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
07/11/2025
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
094142943
Dados do solicitante
13-Código na operadora
9835515
15-Nome do profissional solicitante
3-Número da Gula Principal
5-Senha
EX2025021126409
9-Validade da Carteira
Dados da Solicitação/Procedimentos on Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter do Atendimento
24-Tabela
01-22
02-LU
03-LU
04-L
22-Data da Solicitação
07/11/2025
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202666
10-Nome
KEYSSI TAVEIRA ECCARD BOTTINO
14-Nome do Contratado
DANIEL FALCONE PERRUCI
16-Conselho profissional
CRM
6-Data de Validade da Senha
06/01/2026
17-Número no Conselho
52858790
26-Descrição
23-Indicação Clínica
preventivo de paciente com historia de doença familiar polipoide em parentes ascendentes primario
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
05-L
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
10108807
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-LLLLL
2-
T
3-LVL
4-ИШИШ
5-
30-Nome do Contratado
BRUNO CORREA DE ANDRADE
89-Nome Social
2 - N° Guia no Prestador 478843755seq001
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
478843755
18-UF
RJ
19-Código CBO
225125
20-Assinatura do Profissional Solicitante
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
37-Hora inicial
38-Hora final
a
39-Tabela 40-Código do Procedimento
22
40202666
41 - Descrição
42 - Qtde:
Colonoscopia Com Blópsia E/Qu Citologia
1.0
al
a
LU
a LL
a
Identificação do(s) Profissional (is) Executante(s)
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
6269001
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
1.0
27-Qtde.Solic. 28-Qtde-Aut.
1.0
92-Saúde Ocupacional
43-Vla
コココココ
בבבבב
44-Tec.
45-Fator Red. /
Acresc.
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
L
LIL
LL
\\. LII
48-Seq.Rel.
49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
L
51-Nome do profissional
L
56-Data de realização de Procedimento em série
01-LLLL
02-LLLLL
03-
04-LL
58-Observação/Justificativa
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-LLLL
06-L
902327
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
07-LLLL
08-LL
09-LLLL
10-
Pedido: 478843755 Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. Para evitar problemas no pagamento da conta médica.
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59-Total de Procedimentos (RS)
60- Total de Taxas e aluguéis (RS)
61- Total de Materiais (RS)
62-Total OPME (RS)
63- Total de Medicamentos (RS)
LILF
64-Total de Gases medicinals (RS)
חידו
65- Total Geral (R$)
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 12/11/2025 15:49:32
67-Assinatura o Beneficiário or Responsável
Página: 1 de 1
68- Assinatura do Contratado
Tiss v4.01.00