amil
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
29/10/2025
Dados de Beneficiário
8-Número da Carteirs
317049429
Dados do solicitante
3-Número de Guis Principal
5-Senha
EX2025020409123
9-Validade da Carteira
13-Código na operadors
321098
15-Nome do profissional solicitante
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
14-Nome do Contratado
10-Nome
LEONIDAS SILVA ALMEIDA JUNIOR
MARCUS VINICIUS DE SOUZA LOPES
16-Conselho profissional
CRM
6-Data de Validade da Senha
28/12/2025
89-Nome Social
2-N° Guía no Prestador 477231
7-Numero da Guis Atribuido pela Operadors
477231843
17-Número no Conselho
797073
18-UF
RJ
19-Código CBO
225320
20-Assinatura do Profissional Solicitante
23-Indicação Clinica
Solicitacao de autorizacao
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E Teste De Urease (Pesquisa Helicobacter Pylori)
21-Caráter do Atendimento
1
22-Data da Solicitação
29/10/2025
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202615
26-Descrição
02-L
03-LU
04-LU
05-1
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
39140563
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-M
2-
3-
30-Nome do Contratado
ASM-CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento de Atendimento
பப
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3065634
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a R
N
1.0
27-Qtde Selic. 23-Qede Aut
1.0
92-Saúde Ocupacional
37-Hora inicial
LULU
படப
38-Hora final
a :
22
39-Tabela 40-Código do Procedimento
40202615
41 - Descrição
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E Teste
42-Qtde.
1.0
43-Via
44-Tec.
45-Fator Red./
Acresc.
46-Valor Unitaria (RS)
47-Valor total (RS)
a UUUU
LLL
a U
LLL
பப:ப
a UUUU
LULU a : U
LL
LL
LLL
LLU
CCCC9
U.U
படப
U.UU
பட
U.U
L
4-MLLU
Identificação do(s) Profissionalis) Executante(s)
48-Sey.Ref.
EU
LL
பப
49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
ப
ப
L
56-Data de realização de Procedimento em série
01-LU
02-L\\\\\\.
58-Observação/Justificativa
Pedido: 477231843 Solicitacao de autorizacao
59-Total de Procedimentos (RS)
66-Assinatura de Responsável pela Autorização
1/10/2025 13:23:56
03-LபL
51-Nome do profissional
04 - UL
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-LLLL
06-LLLL
LU
62- Total OPME (RS)
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materials (RS)
67-Assinatura do Beneficiário ou Respvel
fere
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52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
LUL
LL
பப
LL
07-LLLLL
08-LLLLLLL
للال
للال
J.LU
للال
لنايل
54-UF
ப
55-Código CBO
LL
LL
LL
09-
10-LUVU
63- Total de Medicamentos (RS)
பLப
64-Total de Gascals (RS)
65-Total Geral (RS)
11
68-Assinatura do Contratado
Gastroenterologia e
avia Cruz
Endoscopia Digestiva
RM 2.0116260-8 / ROF 5197
Tiss-