RE
¿DE DOR
DIAGNÓSTICO PRÉ-OPERATÓRIO:
CIRURGIA/PROCEDIMENTO PROPOSTO:
PLANEJAMENTO ANESTÉSICO
AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA
INFORMAÇÕES GERAIS
Vorectomia
TÉCNICA PROPOSTA:
TÉCNICA ALTERNATIVA:
Selayan
No
FABIO FERNANDES CABRAL
NSocial:
Se Nasc.: 10/03/1979 Idade. 46a8m
Dal
Ret
Filiacao:SONIA FERNANDES DOS SANTOS
Ent: 11/11/2025 Hora.. 16:27
BRADES FUNC OPE/PERSONA
Leit Pront 000261622
H952960
+ Local.
Sexo: M
Leito. 1316
ANALGESIA PÓS OPERATÓRIA PROPOSTA: □ Endovenosa ☐ Oral Bloqueio do Neuroeixo ☐ PCA ☐ Não se aplica
SUGESTÃO PARA ANALGESIA:
ASA:
O OV OV
Emergência? Sim Não
AVALIAÇÕES
MALLAMPATI:
Toll all
História de via aérea difícil?
Sim Não
Sim
PREVISTA NECESSIDADE DE HEMOTRANSFUSÃO (RISCO DE PERDA DE SANGUE)? Não
Se SIM, reserva de sangue realizada? Sim Não realizar antes do procedimento!
HISTÓRICO DE NÁUSEAS E VÔMITOS NO PÓS OPERATÓRIO?
Sim
Não
ALERGIAS? Não □ Sim, qual?,
USO DE MEDICAMENTOS? Sim Não
Hipoglicemiantes
Anticonvulsivantes
□ Outros:
Anticoagulantes
Antidepressivos
HISTÓRICO FAMILIAR PROBLEMAS ANESTÉSICOS?
Sim Não
Cirurgia/Anestesia prévia? Não ■ Sim, qual?
HÁBITOS SOCIAIS? Sim
Tabaco:
Não
_cigarros/dia
Não se aplica
□ Álcool
Drogas
Outros
Antiagregantes
Antihipertensivos
EXAME FÍSICO
S
[
CARDIOCIRCULATÓRIO:
SEM ALTERAÇÕES
Hipertensão arterial
Angina/Coronariopatia
IAM prévio
ICC
Arritmia
Valvulopatia
Aneurisma de Aorta
TVP/Embolia Pulmonar
Outros:
GASTROINTESTINAL/HEPÁTICO:
SEM ALTERAÇÕES
Refluxo Gastro-esofágico
Gastrite/Úlcera péptica
Hérnia de Hiato
Obstrução Intestinal
Hepatite
Icterícia
Cirrose Hepática
Outros:
HEMATOLÓGICO:
■ SEM ÁLTERAÇÕES
Anemia
Plaquetopenia
Coagulopatia
Transfusão Prévia
Outros:
GRAVIDEZ:
Negativo
Positivo
□ NÃO SE APLICA
Idade Gestacional:
INFECCIOSO:
NÃO SE APLICA
HIV
Outros:
CÂNCER:
NÃO SE APLICA
Local:
NEUROLÓGICO:
SEM ALTERAÇÕES
Convulsões
Cefaleia
AVC
Lesão Medular
Dormência/fraqueza muscular
PIC
Demência/Doença Psiquiátrica
Outros:
RESPIRATÓRIO:
SEM ALTERAÇÕES
Derrame Pleural
Congestão pulmonar
Dependência 02
IVAS/Pneumonia recente
Expectoração
Apneia do Sono
DPOC
Asma/Bronquite
Tuberculose prévia
Outros:
RENAL:
SEM ALTERAÇÕES
Doença Renal Crônica
Insuficiência Renal Aguda
Diálise
Outros:
ENDOCRINO:
✓ SEM ALTERAÇÕES
Diabetes-Tipo:
Patologias da Tireóide
Dislipidemia
Quimioterapia
□ Radioterapia
MUSCULO ESQUELÉTICO:
SEM ALTERAÇÕES
Dor lombar
Atrofia muscular
Artrite
Outros:
Outros:
Obesidade
Outros:
Peso:
kg PA:
FC:
FR:
SINAIS
VITAIS:
Altura:
DOR:
DEVA
DENV
T(°C):
□PAINAD
SPO₂:
BPS
EXAMES
Onão se
aplica
Hb:
Na:
Ht:
K:
Plaq:
Glicemia:
Gabriel Buchman
Médico Anestesiologista
CRM: 52.113179-6
Imagens:
Niterói
11
ม
I
Hora:
Carimbo/Rúbrica do Anestesista