2 - Folha de Rosto
RUA FIGUEIREDO MAGALHAES 875 RIO DE JANEIRO / RJ
FONE: 2545
Registro:
3600
3551818
000847234
COPA DOR
HOSPITAL
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
Prontuário:
INTERNO
Convênio:
Procedimentos Previstos: 40201082
Leito:
SUL AMERICA / ESPECIAL100 EMP
COLONOSCOPIA
ESP06
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Clínica:
CIRURGIA GERAL
DATA:
HORA:
18/10/2025
01:04:59
Nome
:
Nome Social:
Nascimento:
Natural de:
Endereço
Cidade
DULCILENE SILVA PEREIRA
15/09/1965
60a 1m 3
:
RUA SOROCABA, 464
RIO DE JANEIRO
Telefone:
21983849340
Est.Civil:
OUTROS
Ident.:
081060394
Celular:
Sexo:
CPF:
21983849340
FEMININO
00049143760
Cor:
Profissão:
SEM INFORMA
Bairro:
BOTAFOGO
22271110
Estado:
RJ
CEP:
Filiação
:
Responsav:
e MARIA DO CARMO DA SILVA PEREIRA
DULCILENE SILVA PEREIRA
Conjuge :
Ident. Resp:
081060394
Telefone:
CPF:
(21)98384-9340
000.491.437-60
Grau Parentesco:
Segurado :
Ident. Seg
:
DULCILENE SILVA PEREIRA
081060394
Matrícula
:
55788888487167270016
Guia:
Telefone: 21983849340
CPF:
000.491.437-60
20491169
Validade:
18/10/2025
Senha:
2107564140
Intern.
:
Observação:
18/10/2025
Médico:
ERIKA ALVARENGA CARAMEZ
Prev.Saída 18/10/2025
AUT 01 DIARIA // COM ACOMP (EXCETO EM UNIDADE FECHADA) +REF PARA MENORES DE 18 ANOS OU MAIORES DE 60 ANOS // lucas sousa.
TERMO DE INFORMAÇÃO E RESPONSABILIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR
O paciente e/ou seu responsável abaixo assinado(s) solicita(m) e autoriza(m), pela presente, a internação do
primeiro,tomando ciência dos termos e condições abaixo especificados:
01. Paciente e seu responsável declaram-se integral e solidariamente responsáveis, de pleno direito, pelo pagamento
dos serviços prestados pelo Hospital e por quaisquer motivos que impeçam o pagamento pelo Convênio Saúde.
02. A simples alta hospitalar do paciente não significa ou garante a cobertura financeira integral pelo Convênio
Saúde,nem tão pouco a quitação total de conta médico-hospitalar, ficando resguardado ao Hospital o direito de
efetuar cobrança suplementar diretamente ao paciente e/ou seu responsável de qualquer débito verificado
posteriormente.
03. O hospital prestará seus serviços ao paciente, de acordo com a boa técnica, respeitando seus critérios internos e
utilizando-se de pessoal especializado, desde já apto a praticar todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos
indicados, visando realizar exames e métodos diagnósticos complementares, ministrar medicamentos, utilizar
materiais cirúrgicos, órteses e próteses, proceder, enfim, a todos os atos necessários e que estejam ao seu
alcance visando o perfeito atendimento médico do paciente;
04. O hospital esclarece e reconhece que o médico assistente é o responsável pela condução do tratamento
ministrado ao paciente;
05. Os médicos assistentes, anestesistas e outros profissionais de saúde são de livre escolha do paciente, inexistindo
entre aqueles e o hospital qualquer vínculo contratual ou de preposição, não estando incluso na conta
hospitalar seus respectivos honorários, que deverão ser acertados diretamente entre as partes - paciente e/ou
responsável e médicos;
06. Caso o paciente não disponha de médico assistente próprio ou especialista cuja intervenção seja recomendada
para a continuidade do tratamento, o hospital poderá indicar-lhe um ou mais profissionais capacitados,
denominados médicos de referência, não necessariamente credenciados pelo Convênio Saúde mantido pelo
paciente.
07. A conta hospitalar poderá ser emitida quando da alta do paciente, devendo ser liquidada no ato de seu
fechamento ou, caso não seja possível a apresentação da conta hospitalar no ato da alta do paciente, será
apresentada posteriormente, contra o respectivo pagamento, seja ele total ou parcial.
08. O paciente declara ter ciência dos termos do contrato mantido com seu Convênio Saúde do qual é beneficiário,
onde consta a abrangência da cobertura oferecida, bem como as limitações e exclusões constantes do contrato,
sendo certo que a simples emissão de autorização de internação não garante a cobertura integral das despesas
pelo convênio.
09. O hospital não tem qualquer envolvimento na relação contratual ajustada entre o paciente e o Convenio
Saúde/Seguradora, sendo certo que em caso de negativa do pagamento por parte deste, seja total ou parcial, o
Hospital se resguarda ao direito de cobrar os valores devidos diretamente do paciente e/ou seu responsável,
praticando os preços da tabela própria.