CASSI
1-Registro ANS
346659
4-Data da Autorizacao
30/10/2025
Dados Beneficiario
8-Numero da Carteira
5365360430650007
Dados do Solicitants
13-Codigo na Operadora
94413665
15- Nome do Profissional Solicitante
3-Numero da Guia Principal
750440022
5-Sanha
305132986
Dados da Solicitacao/Procadimentos e Exames Bolla Itados
21 Carater do Atendimento
Eletiva
22-Data de Solicitacao
30/10/2025 12:39
24-Tabela
22
25-Codigo do Procedimento
40202666
Dados do Contratado Executante
29 Codigo na Operadora
94413665
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
23
26-Descricao
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
6-Data Validade da Senha
7-Numero da Quis Atribuido pela Operadora
750440023
9-Validade da Carteira
10-Nome
14 Nome do Contratado
MOACIR HENRIQUE DA SILVA DAMASCENO
2- No Guia no Prestador
305132986
GASTRO CLINICA ESBERARD SOCIEDADE S
16 Conselho Profissional
CRM
17 Numero no Conselho
52443046
18 - UF
RJ
19-Codigo CBO
225165
23-Indicacao Clinica
COLONOSCOPIA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA
30 Nome do Contratado
GASTRO CLINICA ESBERARD SOCIEDADE S
Dados de Execucae / Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
37-Hora Inicial
38-Hora Final
Identificacao do(s) Profissional (is) Executante(s)
46-Seq Ref
49-Grau Part.
33-Indicacao de Acidente (acidente ou doença relacionada)
-
9 Não Acidentes
39-Tabela
40-Codigo do Procedimento
50-Codigo na Operadora/CPF
51-Nome do Profissional
56-Data de Realizacao de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
1-
2-
58-Observacao/Justificativa
5B-Total de Procedimentos (RS)
66-Assinatura do Responsavel pela Autorizacao
3-
4-
41-Descricao
60-Total de Taxas e Aluguels (R$)
61-Total de Materiais (R$)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
5-
6-
42-Qtde.
43-Via
44-Tec
7-
8-
12-Atendimento a RN
N
20 Assinatura do Profissional Solicitante
90-Indicador de Cobertura Especial
27-Qt. Solic.
28-Qt. Autoriz.
1
1
91-Regime de Atendimento
01
92-Saúde ocupacional
31-Codigo CNES
9999999
45-Falor Red Acresc
48-Valor Total R$
52-Conselho Profissional
53-Numero no Cansatho
54-UF
55-Codigo CBO
02- Total de OPME (RS)
83-Total de Medicamentos (R$)
67
swendiciario ou Responsavel
صور
9-
10-
64-Total de Gases Medicinale (R$)
65-Total Geral (RS)
68-Assinatura do Contratado
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