SAÚDE
CAIXA
-Registro ANS
31292-4
Data da Autorização
03/10/2025
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
GUIA DE SOLICITAÇÃO 2- Guia no Prestador 00
DE INTERNAÇÃO
3- Número da Guin Auribuido pela Operadora
0101352965010294
50 Nome Social
70178910
Senha
701789107
Vaidade da Cantera
26/01/2032
6-Data de Validade da Senha
13/12/2025
3.Atendimento a RN
N
10- Nome
RUAN LUCCAS SILVA DOS SANTOS
Dedos do contratado Solicitante
12 - Código na Operadora
60884855001207
14 - Nome do Profissional Solicitante
13-Nome do Contratado
IMPAR SERVICOS HOSPITALARES SA (HCN)
15- Conselho
Profissional
16- Número no Conselho
898004120113711
Dados do Hospital / Local Solicitado/Dados da Internação
19. Código na Operadora/CNPJ
60884855001207
20- Nome do Hospital/Local Solicitado
IMPAR SERVICOS HOSPITALARES SA (HCN)
22 - Caráter do Atendimento 23-Tipo de Internação 24 Regime de Internação 25-Ode. Diri Solicitadas 26. Previsão de uso de
28 Indicação Clinica
em
anexo
N
S
p.1
17 - UF
18-Código CBO
225275
21-Data sugerida para internação
03/10/2025
de OPME 27 Previsão de us
uso de quimioterápico
N
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
29-CID 10 Principal
(Opcional)
30-CID 10 (2) (Opcional) 31 CID 10 (3) (Opcional)
32-CID 10 (4)(Opcional)
9
Procedimentos Solicitados
34 Tabela 35. Código do Procedimento 36-Descrição
22
3.02.05.271
22
3.02.05.271
22
22
3.02.05.271
3.02.05.271
22
22
22
22
22
22
22
22
3.02.05.271
3.02.05.050
3.02.05.050
3.02.05.050
3.02.05.050
3.02.05.050
3.02.05.069
3.02.05.069
Adenoidectomia por videoendoscopia
Adenoidectomia por videoendoscopia
Adenoidectomia por videoendoscopia
Adenoidectomia por videoendoscopia
Adenoidectomia por videoendoscopia
Amigdalectomia das palatinas
Amigdalectomia das palatinas
Amigdalectomia das palatinas
Amigdalectomia das palatinas
Amigdalectomia das palatinas
Amigdalectomia lingual
Amigdalectomia lingual
Dados da Autorização
[Anestesista]
[Cirurgião]
[Despesas Hospitalares]
[Instrumentador]
[1° Auxiliar Cirúrgicol
[Anestesista]
[Cirurgião]
[Despesas Hospitalares]
[Instrumentadori
[1° Auxiliar Cirúrgico]
[Anestesista]
[Cirurgião]
37.Qtde Solic 38. Qide Aut
2
2
NNN N
2
39 - Data Provável da Admissão Hospitalar
40-Qtde. Diarias Autorizadas
41-Tipo da Acomodação Autorizada
1
25/10/2025
42 - Código na Operadora / CNPJ autorizado
60884855001207
45- Observação/Justificativa
Favorável aos Procedimentos
os no total de R$ 12.121,00
43 - Nome do Hospital/Local Autorizado
IMPAR SERVICOS HOSPITALARES SA (HCN)
(Regime de Atendimento: Internação / Caráter de atendimento: Eletivo)
Já incluindo a taxa de comercialização de 15%
e OPME será realizado via conta hospitalar conforme padrão do Saúde Caixa
46-Data da Solicitação
47-Assinatura do Profissional Solicitante
Valor de tota Fiscal
44 - Código CNES
3065634
Fornecedor(es): Havi
conforme menor valor apresentado. O faturamento
Quarts+ac
Quarts + acomp+ru//key
48-Accinatura do Beneficiário Responsável
03/10/2025