1- Registro ANS
006246
4 - Data da Autorização
07/11/2025
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
54588888020414110110
50 Nome Social
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
3 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
2-N° Gula no Prestador
50065523
5-Senha
5048927072
8- Validade da Carteira
31/12/2025
9 Atendimento de RN
10 - Nome
DAVI BRAGA MACEDO
Dados do Contratado Solicitante
12 - Código na Operadora
100000010361
14 Nome do Profissional Solicitante
13 Nome do Contratado
HOSPITAL ESPERANCA S.A BARRA DOR
6- Data de validade da senha
08/11/2025
15- Conselho Profissional
MARIA FERNANDA DE ANDRADE MELO E ARAUJO MOTTA
06
16 Número do Conselho
758043
17 - UF
RJ
18- Codigo CBO
225124
Dados do Hospital/ Local Solicitado / Dados da Internação
19-Código na Operadora / CNPJ
100000010361
22-Caráter do Atendimento 23-Tipo de Interação
2
4
20 Nome do Hospital/Local Solicitado
•
HOSPITAL ESPERANCA S.A BARRA DOR
25-Qtde. Diarias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
1
1
24-Regime de Internação
28-Indicação Clinica
21 Data sugerida para internação
07/11/2025
27-Previsão de uso de quimioterápico
29-CID 10 Principal
(Opcional)
30-CID 10 (2) (Opcional)
31-CID 10 (3) (Opcional)
32-CID 10 (4) (Opcional)
33- Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9
36 - Descrição
10104020
ATENDIMENTO MEDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
"
34 Tabela 35 - Código do Procedimento
ou Item Assistencial
22
Dados da Autorização
39 Data Provável da Admissão Hospitalar
07/11/2025
40 Qtde. Diarias Autorizadas 41 Tipo da Acomodação Autorizada
1
52
42 - Código na Operadora / CNPJ Autorizado
100000010361
43 Nome do Hospital/Local Autorizado
HOSPITAL ESPERANCA S.A BARRA DOR
45-Observação / Justificativa
37 Qtde. Solict. 38 - Qtde. Aut.
1
44 Código CNES
7458940
1
46-Data da Solicitação 47-Assinatura do Profissional Solicitante 48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável 49-Assinatura do Responsável pela Autorização
12/11/2025