amil
бок
VOKINB 586734
3-Nemero ds Chia Principal
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
28103179
1 - Registry ANS
326305
4-Data da Astarlaçãe
03/11/2025
Dados do Beachclárle
8-Namere da Carteira
093233206
Dados do sollecitante
13-Codigo na operadors
9757663
5-Senha
EX2025020724166
9-Validade da Carteira
பப
15-Nome de profissional solicitante
Dades de Solicitação Procedimentos ou Items Ausivienctaly Solicitados
23-Caritur de Atendiment
1
22-Data da Solleitação
03/11/2025
24-Tabela
25-Codigo de Procedimento su Item altencial
01-22
40202615
02 - ப
03. டப
04-
05
ப
Dedas do contratade executante
29-Codiga na Operadors
10- Nome
TATIANE DA COSTA SILVA PINTO
14-Nome do Contratado
Luis Alfonso Tisnés Valleja
16-Conselho profesional
CRM
26-Devericha
23-Indicação Colca
6-Data de Valldade da Seeks
02/01/2026
29-Nama Serial
2-N" Guis no Prestador 477914048seq001
7- Numero de Gate Atribuido pela Operadors
477914048
17-Nemere no Conse
52835812
15-17
RJ
19-C CBO
225185
29-Ainafers de Preficiowl Solicitame
Endoscopia Digestiva Alta Com Biopsia E Teste De Urease (Pesquisa Helicobacter Pylon)
30-Neme do Contratado
10540300
CLINICA NELSON FERNANDO CASTRO
Dades de Atendimento
32-Tipo de Atendimento
303-Indicação de Acidente (acidente op doença relacionada)
05
34-Tipo de Consulta
ப
15-Motivo de Encerramento de Atendimento
ப
Dades da E Execução/Procedimentos e Exumes
Exumes Reallcados
36-Data
1-ML
2-படLL
3-LLL
4-LULULL
5-ULMU
37-Nova Inicial
38-Hera final
39-Tabela 40-Cig de Procediments
_ a 22
40202615
பப
41-Descrição
Endoscopia Digestiva Alta Com Biopsia E Teste
42-Qede.
1.0
ப
Identificação do(s) Proflantanal(s) Executante(s)
ras part.
50-Código as Operadora CPF
$1-Nome de profissional
56-Data de realização de Procedimento em série
01-
02-LULU
03-LLL
04-LLI
5-Observação Justificativa
Pedido 477914048
59-Total de Procedimentos (RS)
66- Assinatura da Responsável pela Autorização
Impresso em 03/11/2025 13:21:03
$7-Assinatura de Beneflctarta en Responsável
05 - Lym
06-LUUL
60-Total de Taxas e aluguel (RS)
LULU.UU
61- Tatal de Materials (RS)
LUUU
67- Appatura do Beachstacle at Rr
62- Total OPME (RS)
LLL
fatione
64
07-LUL
08-LUL
-Toraldon (RS
-Indicador de Caberrers Especial
31-Carige CNES
9820744
91-Regime de tradiments
כבבבב!
12-Atendimma RN
17. Qefobolk
1.0
Qrde.Ast
93-Sande Ocupacions
பப
45-Fatur Re
48-Valer Unitário (15)
47-Valor total (RS)
பய
பப
لباب
பய
பப
Costa
Página: 1 de 1
Jinto 1925
பய
பப
பய
படப.
10-LULUW.
Tatal de Gaves medicies (KS)
LL
F
LLUL
-Cidiga CBO
Total Geral (KS)
டய
Tas-14.01.00