amil
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
31/10/2025
3-Número da Gula Principal
5-Senha
EX2025020569649
8-Número da Carteira
759571082
9-Validade da Carteira
பபப
13-Código na operadora
9239554
15-Nome do profissional solicitante
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
324 125
2- N° Guía no Prestador 477596363seq001
14-Nome do Contratado
10-Nome
JORGE ROBERTO BEZZOCO
DANIEL DE OLIVEIRA RESENDE RIBEIRO
21-Caráter do Atendimento
1
22-Data da Solicitação
31/10/2025
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimento ou Item assistencial
40202615
26-Descrição
02-L
03-
04-பப
05-பப
Dades de contratade executante
29-Código na Operadora
10438505
Dadas do Atention at
32-Tipo de Atendimento
6-Data de Validade da Senha
30/12/2025
89-Nome Social
7-Número da Gula Atribuído pela Operadora
477596363
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
735990
18-UF
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
23-Indicação Clínica
Endoscopia Digestiva Alta Com Blópsla E Teste De Urease (Pesquisa Helicobacter Pylori)
30-Nome do Contratado
ENDOVIEW-GASTROENTEROLOGIA E ENDOSCOPIA DIGESTIVA
33-Indicação de Acleate (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
5408415
91-Regime de atendimento
92-Saúde Ocupacional
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solic.
1.0
28-Qtde.Aut.
1.0
05
Dados da Execução
sedimentate Exsimes Reallfados
36-Data
1-ML
2-
3-M
37-Hora inicial
38-Hora final
a :
a
J:L
39-Tabela 40-Código do Procedimento
22
40202615
LI
41 - Descrição
Endoscopia Digestiva Alta Com Biopsia E Teste
42-Qtde.
1.0
43 - Via
44-Tec.
45-Fator Red. /
Acresc.
46-Valor Unitário (R$)
47-Valor total (R$)
ULL
பப்ப
LLLL
UL
பபபட
படப
LL
பப
LLLL
a
4-L
5-ИИ
பபப்ப a L
பப்ப a L
LL
ப.ப
J.U
J.LL
படப
டப
படப
48-Seq.Ref.
49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
51-Nome do profissional
LL
LL
LL
r. Danial Ribeiro
CRM 52.73599-0
56-Data de realização de Procedimento em série
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
01-ML
03-
02-▬▬▬▬▬▬
04 - _
05-LUM
06-LL பட
Observação / Justifestiv
Pedido 477596383
59-Total de Procedimentos (RS)
பப்ப
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 31/10/2025 11:17:21
3
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materials (R)
COOM
He
He
เอม
62-Total OPME (R$)
Avel
67-Abalnature Beneficiar ou Responsáve
Ecc
Eco
Eco
Vide
Polip
Muco
Hemo
Retos:
Colon
Página: 1 de 1
Injeçãc
Descor
07-LLL
08-LLLL
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
09-LLL
10-LUVU
64-Total de Gases medicinais (R$)
65-Total Geral (R$)
63-Total de Medicamentos (RS)
6. AND VIEW SERVIÇOS MÉDICOS
Os proce
om a re
Tiss-v4.01.00