LOCT
CLINICA MEDICA
QUESTIONÁRIO PARA MARCAÇÃO DE EXAMES
Preencha o questionário abaixo e entregue na recepção da OCT Clínica Médica ou envie para o e-mail: octclinicamedica@yahoo.com.
Entraremos em contato em até 3 dias úteis para agendar o seu exame. Caso isto não ocorra, entre em contato conosco (21) 2688-1732
NOME
ON MARIA ODETE DE AVILA PPONENTEL
DATA NASCIMENTO
PESO
05/10/1973
5+
CONVENIO
BRADESCO
MEDICO SOLICITANTE
ALTURA
CELULAR
EMAIL
CPF
'84533280020
21 98927 8885
IDADE
PLANO
52
153
Εκστινο τυ
MADGIERS HOTMAIL.COM
EXAME
(A) Colonoscopia ( ) Endoscopia ( ) Outros
MATRICULA
INDICAÇÃO (PORQUE SEU MÉDICO PEDIU O EXAME?)
SEU MÉDICO SOLICITOU QUE O EXAME FOSSE FEITO OBRIGATORIAMENTE A NÍVEL HOSPITALAR? ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO SEI
Determinadas medicações podem comprometer a realização de alguns procedimentos durante o exame. Desta forma, seria aconselhável sua
descontinuação. ATENÇÃO: NENHUMA MEDICAÇÃO DEVE SER ALTERADA OU SUSPENSA SEM A PERMISSÃO DO SEU MÉDICO. Desta forma, caso
isso seja necessário (vide lista abaixo), comunique ao seu médico para saber se sua medicação pode ser suspensa temporariamente.
USA FREQUENTEMENTE ALGUM MEDICAMENTO? QUAIS?
Que alterem a coagulação:
AAS (Aspirina, Somalgin, Bufferin)
Perguntar ao seu médico antes, se você pode parar a medicação
(Não
(Sim
Ticlopidina (Ticlid)
Não
(Sim
Clopidogrel (Plavix, Clopin)
Não
(Sim
Ticagrelor (Brilinta), Wafarina (Marevan, Coumadin)
Evitar o uso 7 dias antes do exame
Evitar o uso 10 dias antes do exame
Evitar o uso 7 dias antes do exame
(Não
(Sim
Rivaroxban (Xarelto), Apixaban (Eliquis), Dabigatran (Praxada)
Não
() Sim
Medicamentos para controle de diabetes
(4 Não
() Sim
Medicamentos para cotrole da pressão alta
Evitar o uso 5 dias antes do exame
Evitar o uso 2 dias antes do exame
Qual? Não usar apenas no dia do exame
(4) Não
() Sim
Ansiolíticos e/ou antidepressivos
Não
(Sim
Qual? Usar normalmente
Usar normalmente
Outros medicamentos? Quais?
Não
() Sim
TEM OU TEVE ALGUM PROBLEMA SÉRIO DE SAÚDE?
ESPECIFIQUE
CRM: 52848888
Anestesiologista
Ora Cristiane Oliveira Coelho
Problema cardiovascular grave:
(Não
(Sim
Arritmia cardíaca (especifique o tipo)
Não
() Sim
Marca passo
(4) Não
(Sim
Infarto, cirurgia no coração, angioplastia ou stent
KK) Não
() Sim
Troca de válvula cardíaca, endocardite ou febre reumática
Não
(Sim
AVC (acidente vascular cerebral - derrame)
() Não
( ) Sim
Problema respiratório grave:
Não
() Sim
Apnéia do sono ou roncos noturnos
Não
( ) Sim
CPAP/BIPAP (aparelhos noturnos para apnéia)
Não
( ) Sim
Asma ou bronquite em atividade (usa corticóide?)
(ANão
() Sim
Enfizema, fumante
Não
(Sim
Insuficiência Renal e/ou hemodiálise
Não
()Sim
Em caso de Insuficiência renal, o seu preparo pode ser diferente
Doença infecciosa crônica (Hepatites virais, HIV)
() Não
(Sim
ALERGIA ALIMENTAR OU MEDICAMENTOSA? QUAL?
Episódio de alergia grave? Qual substância?
Alergia a Buscopan, Plasil, Novalgina, Lidocaína
Alergia a latex
(A) Não
( ) Sim
Não
() Sim
Não
(Sim
Não
() Sim
CIRURGIA ABDOMINAL? QUAL?
(2) Não
( ) Sim
Já teve problema durante cirurgia ou anestesia? Quais?
OUTROS PROBLEMAS DE SAUDE OU INTERNAÇÕES?
Declaro serem verdadeiras as informações acima: Data 22/21/25. Assinatura do PACIENTE:
Não
( ) Sim
Não
( ) Sim
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