REDE DOR
SÃO LUIZ
NCHER QUANDO NÃO HOUVER ETIQUETA
Nome da Mãe:
Sexo:
CARLA ANDREA SANTANA RIBEIRO MOTA
NSocial:
Nasc.: 20/11/1978
Masculi
Pront. . : 000426291
Idade: 46a11m14
Sexo: F
Con/Pla: SUL AMERICA/CLASSICO
Data de Nascimento:
Intern. : 04/11/2025 -08:16
Matric. :515888884736485300t: EXTER
ros
Convênio:
Atendimento:
5258298 Registro
REQUISIÇÃO DE EXAMES - COLONOSCOPIA
Data da Coleta:
Hora da Coleta:
EXAME SOLICITADO
USO DO LABORATÓRIO
☑Anatomopatológico
Imuno-histoquímico, se necessário, para complementação diagnóstica
☐ Hibridização molecular in situ, se necessário, para complementação diagnóstica
☐ Outros, especificar:
MATERIAL ENCAMINHADO
Biópsia
Íleo
Válvula íleo-cecal
Ceco
Cólon ascendente
Cólon transverso
Cólon descendente
☐ Cólon sigmoide
Reto
- alto
- média
- baixo
☐ Ânus
☐ Biópsia, outra: Especificar:
Dados clínicos:
Rastreio
Hipótese Diagnóstica: Adknoma?
Produto de polipectomia
Produto de mucosectomia
☐ Íleo
Válvula íleo-cecal
☐ Íleo
Ceco
Válvula íleo-cecal
Ceco
☐ Cólon ascendente
Cólon ascendente
Cólon transverso
Cólon descendente
Cólon sigmoide
Reto
Ânus
- alto
☐ - média
baixo
INFORMAÇÕES CLÍNICAS
Ana Carolina Meding
Endoscopis Digest va
CRM 52.01142500
جا
INFORMAÇÕES MÉDICAS
Cólon transverso
Cólon descendente
☐ Cólon sigmoide
Reto
☐ Ânus
- alto
- média
baixo
QUANTIDADE DE FRASCOS:
OA NOV 2025
01
Médico solicitante:
Enfermagem:
E-mail para recebimento do Laudo:
CRM.:
1.ª Via Prontuário - 2.ª Via Laboratório - 3.ª Via faturamento - FORM. COLO VRS2 - Agosto 2020