HOSPITAL
BALBINO
Nome :NIVERCINO ROMAO DE FREITAS
Nome Social
Filiacao: LUCIA DE FREITAS
Nasc.: 07/07/1970 - 55 anos
Sexo:M
Regi :5023458 Pront: 000557488
Entrada: 05/11/2025 -23:44 Leito:UT516
Conv.: SULAMERICA GTS/DIRETO RIO II ENF
5837466
Data da internaçau.
ERMO DE CIÊNCIA E CONSENTIMENTO INFORMADO PARA ANESTESIA, SEDAÇÃO OU
ACOMPANHAMENTO DO SERVIÇO DE ANESTESIA
O que pode acontecer se não realizar o procedimento:
caso da não realização da anestesia, o procedimento proposto pode não ser realizado.
O que esperar na recuperação do procedimento: Após a anestesia o paciente é mantido monitorizado pelo tempo determinado pelo
estesiologista até a recuperação da anestesia e o alívio de qualquer eventual sintoma.
D
°
tomas mais comuns que podem ocorrer no período pós-anestésico:
⚫ Pacientes com maior risco ou que
onolência Frio Tremores Impossibilidade de mover algum membro [em anestesia regional)
ilizaram procedimentos de alta complexidade podem ser encaminhados para unidades de maior vigilância como Unidade de Terapia
ensiva [UTI) Dor ⚫ Náusea e vômito ⚫ Coceira (devido ao uso de medicações opioides para dor)
a
Autorizo a anestesia ou sedação conforme assinalado acima, que será realizada pelo(a) Dr(a).
outro médico devidamente habilitado para realização do procedimento CATENUS
Não aplicável X
CASCALT
_do lado: Direito Esquerdo ☐ Bilateral ☐Múltiplos níveis ☐ Múltiplas estruturas
- A proposta do procedimento anestésico/sedação a que serei submetido(a). seus benefícios, riscos, complicações potenciais, taxas de
cesso e alternativas me foram explicadas claramente. Tive a oportunidade de fazer perguntas, que foram respondidas satisfatoriamente.
tendo que não exista garantia absoluta sobre os resultados a serem obtidos.
- Autorizo qualquer outro procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia, incluindo transfusão de sangue e hemocomponentes, em
uações imprevistas que possam ocorrer e necessitem de cuidados diferentes daqueles inicialmente propostos.
! - Confirmo que recebi, li, compreendi e concordo com os itens acima referidos e apesar de ter entendido as explicações que me foram
estadas, de terem sido esclarecidas todas as dúvidas e estando plenamente satisfeito(a) com as informações recebidas, reservo-me o
reito de revogar este consentimento antes que o(s) procedimento(s) objetivo deste documento se realize(m).
Paciente
Responsável
Nome legível:_
Grau de parentesco (quando responsável):
10
Assinatura:
N.Remot
Identidade N°
Rio de Janeiro
10, M, 25
Hora: _:_
DEVE SER PREENCHIDO PELO MÉDICO
tendimento, o paciente e/ou seu
xpliquei todo o procedimento, anestésico/sedativo ao paciente acima identificado, ou a seu responsável, sobre os benefícios, riscos e
5243627
Iternativas, tendo respondido às perguntas formuladas pelos mesmo. De acordo com o meu ewédico Anestesiologista
esponsável, está em condições de compreender o que lhes foi informado.
lome do médico NILION Qui
Assinatura
Nie de A. Cesureira Fine
CRM: 52/43627-6
F: 769.480.647-87
PREENCHIDO PELOS MÉDICOS EM CASO DE EMERGÊNCIA
☐ Paciente impossibilitado de assinar e/ou responsável ausente, feito contato verbal com o paciente e/ou responsável e obtido
onsentimento para o procedimento proposto.
Não foi possível a coleta deste termo de consentimento informado por tratar-se de situação de EMERGÊNCIA. Nestas situações de
mergência, dois médicos deverão assinar abaixo.
io de Janeiro
Médico, CRM
REVOGAÇÃO: RJ,
Médico, CRM
Ával Legall