Rev. 04/03/2009
REDE DOR
SÃO LUIZ
☑ Hospital Barra D'Or
☐ Hospital Quinta D'Or
☐ Hospital Rios D'Or
ANA BEATRIZ ALBINA SOUZA
DE MIRANDA
Social:
Mae FERNANDA DE SOUZA ALBINA ROSA
Niso 27/03/2012 - 13a7m15d Sexo: F
BRADESCO SEGUR/REDE NACIONAL
Ent: 11/11/2025 06:38 M: 77499400825
Pront: 005653761 CPF: 20013122703
Interno
Lt:101PD
NOME:
1765398
FOLHA DE ANESTESIA
AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA
DATA: 1105 SEXO: () MASCULINO FEMININO PESO: 65 ALTURA: 1,65 IDADE: 13 PROFISSÃO: estucheate
APARELHO RESPIRATORIO: S/A
APARELHO CARDIOVASCULAR SA
ECOCARDIOGRAMA
APARELHO LOCOMOTOR:
SISTEMA HEPATOBILIAR:
SISTEMA NERVOSO CENTRAL E PERIFÉRICO:
ANESTESIAS PRÉVIAS ( ) SIM NÃO QUAIS TÉCNICAS?
PA: 11oxlo mmHg
FR: 12
FC: 70
ELETROCARDIOGRAMA: SIA
APARELHO URINÁRIO:
SIA
SISTEMA ENDOCRINO:
меди
ALERGIAS:
CIRURGIAS PRÉVIAS
( ) SIM
NÃO
QUAIS?
COMPLICAÇÕES ANESTÉSICAS
( ) SIM
HEMOTRANSFUSÃO PRÉVIA
( ) SIM
✓ NÃO
✓ NÃO
QUAIS?
ESTADO MENTAL: LOTE
ÚLTIMA INGESTA ORAL: >
PESCOÇO: NORMAL ( )CURTO | FLEXÃO/EXTENSÃO:
NORMAL
( )LIMITADA | BOCA: ( JABERTURA NORMAL
(OPEQUENA | DENTES:
CONSERVADOS
(JAUSENTES ( )PRÓTESE
ESTADO FÍSICO
RISCO CARDIOVASCULAR
ASA 1111
B( )
( )
NO
V( )
VI()
E()
10)
N( )
( )
N()
EXAMES COMPLEMENTARES
HT:
HB:
GLICOSE:
URÉIA:
CREATININA:
SÓDIO:
CLORO:
POTÁSSIO
OUTROS:
MEDICAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA: De
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO:
ANESTESIA REALIZADA: Gel
INTERCORRÊNCIAS:
EXAMES PER OPERATÓRIOS:
DOSE:
157
VIA: VO
HORA:
82
EFEITO:
Satisfactori
AVALIAÇÃO PÓS ANESTÉSICA
ATIVIDADE:
✓ MOVIMENTO VOLUNTARIO DE TODAS AS EXTREMIDADES
10) MOVIMENTO VOLUNTÁRIO DE DUAS EXTREMIDADES APENAS
00) INCAPAZ DE SE MOVER
RESPIRAÇÃO
21 RESPIRA PROFUNDAMENTE E TOSSE
10) DISPNÉIA, HIPOVENTILAÇÃO
0( ) APNÉIA
CIRCULAÇÃO:
21 PA NORMAL OU ATÉ 20% MENOR QUE NO PRÉ-ANESTÉSICO
1) PA MENOR QUE 20% A 50% DO QUE NO PRÉ ANESTÉSICO
0() PA IGUAL OU MENOR QUE 50% DO QUE NO PRÉ-ANESTÉSICO
DESTINO:
ESCALA DE ALDRETE E KROULIK
CONSCIÊNCIA:
✓ TOTALMENTE DESPERTO
1() DESPERTA QUANDO CHAMADO
00) NÃO RESPONDE
SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO:
21 CAPAZ DE MANTER A Sa02>90% RESPIRANDO AR AMBIENTE
1 ( ) NECESSITA SUPLEMENTAÇÃO DE 02 PARA MANTER Sa02>90%
0( ) SATURAÇÃO DE 02 <90% MESMO COM OXIGÊNIO SUPLEMENTAR
O PACIEMTE SÓ DEVE TER ALTA DO AMBIENTE CIRÚRGICO, QUANDO A
SOMA DOS VALORES FOR IGUAL OU MAIOR QUE SETE (7).
QUARTO / ( ) SEMI-INTENSIVA / ( ) CTI / ( ) RPA / ( ) UNIDADE CORONARIANA / OUTROS:
OPIÁCEO NO NEUROEIXO ( ) SIM ✓ NAO QUAL?
MÉDICO RESPONSÁVEL: The Gr
EQUIPE MÉDICA:
Gergential
ANESTESIOLOGISTA RESPONSÁVEL:
Jeane
Pactra
Frances
SEGUNDO ANESTESIOLOGISTA:
DOSE:
ALTA DA SO COM CATÉTER EPIDURAL? ( ) SIM ( ) NÃO
TELEFONE CONTATO:
TELEFONE CONTATO: 21-968084123
TELEFONE CONTATO:
O APARELHO DE ANESTESIA, OS EQUIPAMENTOS DE MONITORIZAÇÃO, A MESA CIRÚRGICA, O ASPIRADOR E TODOS OS DISPOSITIVOS NECESSÁRIOS PARA A SEGURANÇA
DO ATO ANESTÉSICO FORAM PREVIAMENTE TESTADOS.
João Pedro Fernandes
Médico Anestesiologia
ASSINATURA E CARIMBO DO ANESTESIOLOGISTA RESPONSAVEL 52 0112693-8
DATA:
11, 1125
036835-6OL HA ONESTESIO
Scanned with
CS CamScanner™