12- Atendimento a RN
N
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
2-N° Guia no Prestador 474929284seq001
13/11
10:30
6- Data de Validade da Senha
25/12/2025
89-Name Social
7-Número da Gula Atribuido pela Operadora
474929284
90-Indicador de Cobertura Especial
16 - Canselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
906468
18-UF
RJ
19 - Código CBO
225250
20-Assinatura do Profissional Solicitante
amil
fácil
1 - Registra ANS
355097
4-Data da Autorização
26/10/2025
Dados do Beneficiáriu
8-Número da Carteira
078287824
Trades do solicitante
13-Código na operadora
64081753
15-Nome da prefissional solicitante
3- Número da Guia Principal
FABIO YASSUITI INQUE INADA
Dados da Selicitação/Procedimientos ou
21-Caráter do Atendimento
5-Senha
EX2025020143435
9-Validade da Carteira
wis Itens Assistencials Solicitados
22-Data da Salicitação
15/10/2025
10- Name
ANA CAROLINA LAGO DA ROCHA
14-Nome do Contratado
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
1
24-Tabela
01-22
02-L
03-1
04-L
05-1
25-Código do Procedimento ou item assistencial
31303188
Dados do contratado execulante
29-Código na Operadora
64081753
Dackis do Alendiminta
L
26- Descrição
23-Indicação Clínica
POLIPECTOMIA - POLIPO CERVICAL
Histeroscopia Com Ressectoscópio Para Miomectomia, Polipectomia, Metroplastia, Endometrectomia E Ressecção De Sinéquias
33-Indicação de Acidente (acidente on doença relacionada)
34- Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
30-Nome do Contratado
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
37 - Hora inicial
38 - Hara final
a
:22
39-Tahela 40-Código do Procedimiento
31303188
41 - Descrição
Histeroscopia Com Ressectoscópio Para Miomect
42 - Qtde.
1.0
43 - Vla
a
a
:LL LU
a
32-Tipo de Atendimento
02
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-
2-LL
4-
5-
a : L LU
51-Noruc do profissional
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
31-Código CNES
9682554
91-Regime de atendimento
27 - Qrde.Solic.
28-Qtde. Aut.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
.
J.
JLL.J
45-Fator Red. /
44-Tec.
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
Acresc.
コココココ
52 - Conselho
profissional
6
53-Número no Conselho
5200607790
5200607790
68- Assinatura do Contratado
54-UF
진진
RJ
RJ
55 - Código CBO
Tiss - v4.01.00
01-
02-LLL
58-Observação / Justificaliva
03-LU
04-LI
05-L
06-
07-
08 - LL
09-
10-VIL
Pedido: 474929284 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo
impactar na liberação do seu pagamento, ELETIVO-SEQ 1-CÓDIGOS APROVADOS - MATERIAL AUTORIZADO CUSTO OPERADORA 01 PONTEIRA TWIZZLE 5FR OPMEX/PRESTIMEDYG/OPERANDI / ELMEDX / BAYEREM continuidade à Resolução Normativa 305/2012 da ANS.
informamos que a partir de 23/08/2014 será implantada a tabela TUSS de codificação para Orteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME).
64-Total de Gases medicinals (RS)
59-Total de Procedimentos (RS)
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materiais (R$)
62- Total OPME (RS)
63- Total de Medicamentos (RS)
65-Total Geral (RS)
Identificação do(s) Profissionalis) Executante(s)
48-Seq.Ref.
49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
64081753
64081753
56 - Data de realização de Procedimento em série
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 27/10/2025 17:23:22
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
de Roche
Página: 1 de 1
Médico Cirugião
Carimbo e Assinatura
TOTAL:
ml
100
NQ
AGENTES
02
02 nasal
MASO
226
LÍQUIDOS
VENOSOS
G
MS
Soo
PA
SAT
194
200
180
160
140
120
VJ J
A
RESP
ESPONT
ASSIST
CONTRO
SÍMBOLOS
DIURESE
40
20
X Q ON Q X
00000
FENTANIL
Propofol
DONMONID
AGENTES
1207
By
fo
ome
DOSES
TÉCNICA
SEDASAS
Hora do início da anestesia:
Hora do início do procedimento:
Hora de término do procedimento:
término da anestesia:
Hora
Azh
All:30h
Carimbo e Assinatura
Médico Anestesista
LÍQUIDOS
Tempo de Anestesia:
Soro Glicosado 5%
Soro Fisiológico 0,9%
Suo
mi
h
min
CRM: 5271610-3
Anestesiologia
KUNG KANGEL
ANOTAÇÕES
Venéchise 22
Xmotorizar + 92
sets sedute 10
Data:
Paciente:
Data de Nascimento:
Airs
√3/4/25
Procedimento:
CAROLINA
Do
16/3/87
Convênio:
AMD
LAGO
MONITORIZAÇÃO = PANI, OXIMETRO E CARDIOSCÓPIO
HISTERS
DA
FILMA DE ANESTESIA
ROCHA