Saude Petrobras
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
2 N Gula no Prestador 1943169
3-Numero da Guis Atribuido pela Operadors
Registre ANS
422631
Data da Autorização
07/10/2025
Dedos do Beneficiário
Número de Carteira
010133351100
10-Nome
Sergio Ferreira Pinto
Dedos de Contratede Solicitante
12-Codige ne Operedore
02284062002494
14- Nome do Profissional Solicitante
42263120251015542830
Senha
Z775298
Paulo Cesar Ferreira de Andrade
Dados de Mospital Local Belicitado/Dedos da Internaç Bo
19 - Codigo ne Operedora / CNPJ
20 Nome do Hospital/Local Solicitado
6-Data de Validade da Sanha
Validade da Carteira
9-Atendimento de RN
N
11 Numara do Cartão Nacional de Saúde
V30
Atand: 1309594
13-Nome do Contratado
Hospital Esperanca Sa
15 Conselho Profissional
06
16-Numero no Conselho
635383
17-UF
RJ
18-Código CBO
225270
21-Data sugerida para internação
02284062002494
Hospital Esperanca Sa
122-Cariter de Atendimento
23-Tipo de Internação
2
24-Regime de Internação
1
25 Qtde. Diárias Solicitadas
1
26-Previsão de uso de OPME
N
27 Previsão de uso de quimioterápico
N
121 - Indicação Clínica
Hipóteses Diagnósticas
2-1019 10 Principal (Opcional)
(Opcional)
31-CIO 10 (3) (Opcional)
32-CID 10 (4) (Opcional)
33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9
Procedimentos Solicitados
01 22
C2 22
35-Codigo do procedimento
30733049
30733049
36-Descrição
37-Qtd.Solic.
38-Qtd. Autoriz
03 22
30733065
Osteocondroplastia estabilizacao resseccao e ou plastia
Osteocondroplastia estabilizacao resseccao e ou plastia
Reparo ou sutura de um menisco procedimento videoartroscopico de joelho
procedimento
procedimento
1
1
1
04
05
06
07
08
09
10
11
12
Dasus as Autorizagle
35-Data Provive as Admissie Hospitalar
13/11/2025
40-Glide Diarias Autorizadas
41-Tipo da Acomodação Autorizada
7
Codigo e Operators/CNFJ suoniasde
1 - Nome do Hospital/Local Autorizado
0
07/10/2025
Hospital Esperanca Sa
Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Auf fears.
44-Código CNES
4935306
Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em: 13/11/2025 05.01.00 Página: 1/1
7ketlen pen Rel: WATE70103
Desktop
Server:
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