12-Atendimento a RN
N
PI/
RA
DICC
DA
:30
OMP
00
amil
fácil
1-Registro ANS
355097
4-Data da Autorização
08/10/2025
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
089505990
Dados do solicitante
13-Código na operadora
303531
15-Nome do profissional solicitante
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
D.Nas. M06/1974
3- Número da Guia Principal
5- Senha
EX2025018860392
-Validade da Carteira
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
COM
08:1
21-Caráter do Atendimento
CO
1
08
24-Tabela
01-22
Cr
02-LLI
03-LU
LL
0
04-LLI
05-LLI
22-Data da Solicitação
08/10/2025
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202666
ப
10-Nome
CRISTIANE DO ROSARIO RIBEIRO ARAUJO
2- N° Guia no Prestador 473728718seq001
(21) 99249-5042
6-Data de Validade da Senha
07/12/2025
7-Numero da Gaia Atribuido pela Operadora
473728718
89-Nome Social
14-Nome do Contratado
LUCIO MARCOS REIS GAMBARDELA
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
621358
18-UF
RJ
19-Código CBO
225125
20-Assinatura do Profissional Solicitante
26-Descrição
23-Indicação Clinica
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
90-Indicador de Cobertura Especial
20
30-Nome do Contratado
SKOPIA SERVICOS MEDICOS
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
10364102
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-LLLLLLL
2-LLLLLLLL
37-Hora inicial
LULU
38-Hora final
a LLLLI 22
LULU a LL:LLI
31-Código CNES
7585128
91-Regime de atendimento
27-Qtde Solic
1.0
28-Qtde.Aut
1.0
92-Saúde Ocupacional
LL
39-Tabela 40-Código do Procedimento
40202666
41 - Descrição
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
42-Qtde.
1.0
43-Via
44-Tec.
45-Fator Red. /
Acresc
46-Valor Unitário (RS)
படப
LLL L
47-Valor total (RS)
படப
LLLI
L.LL
LLLI
L.LU
L
LL
LLLL
LLL
דוידד
LLLL
LLL
LLL
LLLI
LI.LU
LILU
படப ட
படப
படப
பப்ப
டப
3-LLLLLLLL
4-LLLLLLLL
5-LLLLLLLL
LULU a LULUL
LULU a LLLLLL
LULU a LULULL
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref.
49-Grau part
டப
50-Código na Operadora/CPF
LL
51-Nome do profissional
LI
LLLL
LLL
LI
LU
LLLL
டட
LL
LLLL
LLLL
56-Data de realização de Procedimento em série
01-LLLLLLLLI
03-LLLLLLLL
04-LLLLLLLL
02-LLLLLLLLI.
58-Observação/Justificativa
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-LLLLLLLL
06-LLLLLLLLI
52-Conselho
profissional
07-LLLLLLLL
08-LLLLLLLL
53-Número no Conselho
LL
LLL
LL
54-UF
55-Código CBO
09-LLLLLLL
10-LLLLLLLLI.
Pedido: 473728718 Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. Para evitar problemas no pagamento da conta médica,
confirme o atendimento com o token.
59- Total de Procedimentos (RS)
60- Total de Taxas e aluguéis (RS)
பப
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 08/10/2025 13:11:29
61-Total de Materiais (RS)
62-Total OPME (RS)
67- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
63- Total de Medicamentos (RS)
ILI
Página: 1 de 1
68- Assinatura do Contra
64- Total do
medicinais (RS)
Dra. Bruna Fajardo
Anestesiologista
RO 50054
65-Total Geral (RS)
Tiss-v4.01.00