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2 - N° Guia no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
1 Registro ANS
005711
4 Data da Autorização
16/10/2025
3- Número da Guia Atribuído pela Operadora
124678913
5 Senha
J7GT3D0
Dados do Beneficiário
7 Número da Carteira
774166004456000
50 Nome Social
10 - Nome
VALERIA CASTRO FARIAS DE MELLO
Dados do Contratado Solicitante
-
12 Código na Operadora
421910
13 Nome do Contratado
HOSPITAL SAO LUCAS
6 Data de Validade da Senha
8 Validade da Carteira
9 Atendimento a RN
Não
14 Nome do Profissional Solicitante
HENRIQUE PONTES FERRAZ
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação
-
19 Código na Operadora / CNPJ
421910
15 Conselho Profissional
CRM
16 Número do Conselho
52865036
17 - UF
RJ
20 Nome do Hospital/ Local Solicitado
HOSPITAL SAO LUCAS
18 Código CBO
289 MEDICO CIRURGIAO
21 Data Sugerida para Internação (Real)
03/11/2025
22 Caráter do
23 -Tipo de
ELETIVO
2
24 Regime de Internação
HOSPITAL-DIA
25 Qtde. Diárias
0
26 Previsão de uso de OPME
27 - Previsão de uso de Quimioterápico
-
28 Indicação Clínica
DN: DC: DA: ; : ; P: ; GR: ; A: ; UTI: N; RV: N; OBS: HM HOSPITAL -
29 CID 10 Principal
30 - CID 10 (2)
31 - CID 10 (3)
32 - CID 10 (4)
-
33 Indicação de Acidente (acidente ou doença
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34 - Tabela
35 - Código do Procedimento ou 36 - Descrição
Item Assistencial
16
30101522
Dados de Autorização
39 Data Provável da Admissão
03/11/2025
42 Código na Operadora / CNPJ autorizado
FERIMENTOS, CICAT OU TUMORES - EXCE RET CUT DA REG
40 Qtde. Diárias Autorizadas
0
43 Nome do Hospital / Local Autorizado
45 Observação / Justificativa
-ADM(PL. EMPRESARIAL - REDE IDEAL I(190)) MED(CONFORME RELATÓRIO MÉDICO.
FIN(s/acomp)
-
41 Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
37 - Qtde. Solic.
38 - Qtde. Aut.
2
44 Código CNES
2
SOLICITAÇÃO AUTORIZADA.)
46 Data da Solicitação
02/10/2025
47 Assinatura do Profissional Solicitante
-
48 Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
Gerado em: 17/10/2025 09:50