REDE DOR
VISITA PRÉ- ANESTÉSICA
HOSPITAL
BALBINO
Nome : BERNARDO DOS ANJOS PEREIRA NUNES DA ROSA
Name Social
Filiacao:NATALINA DOS ANJOS PEREIRA
Nasc.: 22/05/1977 - 48 anos - Sexo:M
Regi :5024829 Pront: 000087846
Leito:211
Entrada: 11/11/2025 -07:41
Conv.: SUL AMERICA/582 MEGA I E EF
Data:
14/25
مان - :Cirurgia Proposta
5024829
Médico Responsável:
In Felipe
Anestesia proposta: Geral [ ] Raqui/peridural [ ] Outras,
Paciente em jejum? [ ] Não | Sim, Ha
horas
1. Cardiovascular: ['Não se aplica [ ] Hipertensão [ ] Arritmias [ ] Angina/infarto [ ] Revascularização (Angioplastia [ ] Marcapasso
2. Respiratório:
Não se aplica] Asma/broncuite ( ) Tosse ( ) DPOC (1 Rinite || Estado gripal recente
3. Digestivo: [ Não se aplica [ ] Úlcera/gastrite [ ] Hérnia de hiato/refluxo [ ] Hepatite [ ] Cirrose
4. Endocrino:
Não se aplica [ ] Diabetes [ ] Tireoidopatias [ ] Obesidade
5. Sistema nervoso/psiquiátrico: Não se aplica [ ] AVC [ ] Convulsões/epilepsia [ ] Miopatia/Neuropatia periférica [ 1 Doença psiquiátrica
6. Hematológico: Não se aplica [ ] Anemia ( ) Sangramentos ( ) Manchas roxas ( ) Hemotransfusão prévia
Risco de perda sanguinea? (Adulto 600ml) Não [ ]Sim
7. Genito- urinário: [] Não se aplica [] Possivel gravidez [ ] Cálculo renal [ ] Insuficiência renal
8. Oftalmológico: ( )) Não se aplica [ ] Glaucoma [ ] Uso de lentes de contato
9. Alergias: [ ] Não Sim, [] Medicamentos [ ] lodo/contraste [ ] Esparadrapo [ ] Látex ou frutas: banana, kiwi Frutos do mar [ ] Ovo
10. Antecedentes de: [] Não se aplica Cirurgias Anastasias { } Complicações anestésicas [ ] Complicações anestésicas em familiares
11. Hábitos: Não, se aplica Tabagismo ( ] Etilismo [ ] Drogas ilícitas [ ] DST
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12. Em uso de medicações:
Não [ ] Sim, Quais:_
PREPANT
13. Pescoço curto: Não [ ] Sim
14. Abertura boca ≥3 polpas digitais: [ ] Não Sim
15. Dentes: ( ) Ausente (✓) Conservados ( ) Amolecidos [ ] Falhos
16. Teste de Mallampati
[ ] Classe - palato mole, fauces, uvula e pilares visiveis [
] Classe II - palato mole, fauces e úvula visiveis
[ ] Classe III - palato mole e base da uvula visiveis
[ ] Classe IV-palato mole não visível
Flexão /extensão do pescoço: Normal [] Limitada thi
Mandibula/queixo: [ ] Retrognata ( ) Prognata (Noma-ha
Prótese dentária removível: [ ] Não [ ] Sim, [ ] Superior [ ] Inferior
17. Exames complementares checados: ( ) Normais [ ] Alterados, Justificar:
Sinais vitais e antropometria:
PA: 13+ x 92 mmHg; FC: 88 bpm; FR:_
18
36°
irpm; Temperatura:
°C. Peso
£103 kg: Altura:
ASA: [1] 2 [13 [14 [ ] 5 [ ] 6 [ ] E
1.83
m; IMC
Spo. 95%
Observações:
HBN.ANEST.FOR.002
Dra Arminda Baftica
Medica Anestesiologista
CRM 52 45382-0
CPF: 628 783:017-49
Carimbo e assinatura do Anestesiologista
Armindagaffi
CRM 5245382-0