Favor responder e trazer no dia do exame:
Nome: Te
Convênio:
PEDRO A mould.
n
CPF: 2018 474-17
E-mail: Jaspecto mov@god.cData Nasc.: 249 | 011-0147
Idade: 46
anos Peso atual: 841,51 kg. 84
Já foi anestesiado antes? () sim () não.
Em caso positivo, quais as cirurgias e/ou os exames que fez sob
anestesia?
Unsa
MASTECTOM
← wie
Teve alguma complicação anestésica? ( ) sim não. Qual?
Por que seu médico pediu para fazer este exame?
dance
Tom CHO DE Claucows FMLDE ESTON
Borso
мистья діяньжь
Tem pressão alta? (sim () não.
É diabético? ( ) sim (não.
Tem algum problema no coração? ( ) sim não. Qual?
Tem bronquite? () sim (não.
É fumante? () sim (não.
Já teve pneumonia? (sim () não.
Já teve tuberculose? ( ) sim
Já teve hepatite? ( ) sim
não.
não. Qual o tipo?
Já recebeu sangue alguma vez? ( ) sim (♂ não.
Tem alergia a algum medicamento e/ou tipo de alimento?
sim (não. Qual?
викорд
GODO, PLASAL, Diego; FERNS, BUSCOPA
Quais as medicações que o(a) Sr.(a) está fazendo uso atualmente?
NEUTR 1008 Sivastine 20,
É usuário de drogas ilícitas? ( ) sim não. Qual?
Muito obrigado pelas suas informações. Elas serão confidenciais e
essenciais para que tudo transcorra da forma mais segura possível,
sendo anexadas ao seu prontuário durante o exame.
Qualquer dúvida adicional, esclareça no momento do seu exame
com o anestesista responsável.
Dr. Humberto Mello
Dra. Gisele Prazeres
Dra. Cláudia Biasi
Dra. Mônica Oddone
Dra. Letícia Caputti
Dra. Natila Ornellas
Dr. Fernando Giachini
Digitalizado com CamScanner