HOSPITAL
BALBINO
Nome PALOMA LOBO DE OLIVEIRA
:
Nome Social
Filiacao: MARIA INES DA SILVA LOBO
Nasc.: 13/12/1982 - 42 anos
-
Sexo: F
Regi :5024595 Pront: 000573559
Entrada: 10/11/2025 -12:31 Leito:215
Conv. SUL AMERICA/545 EXATO EA
5024595
TERMO DE CIÊNCIA E CONSENTIMENTO INFORMADO PARA ANESTESIA, SEDAÇÃO OU
ACOMPANHAMENTO DO SERVIÇO DE ANESTESIA
7-0 que pode acontecer se não realizar o procedimento:
No caso da não realização da anestesia, o procedimento proposto pode não ser realizado.
"
8. O que esperar na recuperação do procedimento: Após a anestesia o paciente é mantido monitorizado pelo tempo determinado pelo
anestesiologista até a recuperação da anestesia o alívio de qualquer eventual sintoma.
Sintomas mais comuns que podem ocorrer no período pós-anestésico:
• Sonolência
9
Frio
10
Tremores
B
Impossibilidade de mover algum membro (em anestesia regional)
Pacientes com maior risco ou que
realizaram procedimentos de alta complexidade podem ser encaminhados para unidades de maior vigilância como Unidade de Terapia
Intensiva [UTI) Dor Náusea e vômito Coceira (devido ao uso de medicações opioides para dor)
•
°
0
9 - Autorizo a anestesia ou sedação conforme assinalado acima, que será realizada pelo(a) Dr(a).
ou outro médico devidamente habilitado para realização do procedimento Gushopeas
Não aplicável
Mavicos Rubeni
do lado: Direito ☐ Esquerdo Bilateral Múltiplos níveis Múltiplas estruturas
10 - A proposta do procedimento anestésico/sedação a que serei submetido(a). seus benefícios, riscos, complicações potenciais, taxas de
sucesso e alternativas me foram explicadas claramente. Tive a oportunidade de fazer perguntas, que foram respondidas satisfatoriamente.
Entendo que não exista garantia absoluta sobre os resultados a serem obtidos.
11 - Autorizo qualquer outro procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia, incluindo transfusão de sangue e hemocomponentes, em
situações imprevistas que possam ocorrer e necessitem de cuidados diferentes daqueles inicialmente propostos.
12 Confirmo que recebi, li, compreendi e concordo com os itens acima referidos e apesar de ter entendido as explicações que me foram
prestadas, de terem sido esclarecidas todas as dúvidas e estando plenamente satisfeito(a) com as informações recebidas, reservo-me o
direito de revogar este consentimento antes que o(s) procedimento(s) objetivo deste documento se realize(m).
☐ Paciente ☐ Responsável
Nome legível:.
Grau de parentesco (quando responsável):
Rio de Janeiro 10 / 11/25
Hora:
Assinatura: X Paloma Jobo de Olivina
Identidade N°
DEVE SER PREENCHIDO PELO MÉDICO
Expliquei todo o procedimento, anestésico/sedativo ao paciente acima identificado, ou a seu responsável, sobre os benefícios, riscos e
alternativas, tendo respondido às perguntas formuladas pelos mesmo. De acordo com o meu entendimento, o paciente e/ou seu
responsável, está em condições de compreender o que lhes foi informado.
Nome do médico
Marcos Jubeins
Assinatura_
CRM
Dr. Marcos Fernandes Ribaire
Anestesiologiate
CRM 5250821-1
ROE 49673
PREENCHIDO PELOS MÉDICOS EM CASO DE EMERGÊNCIA
☐ Paciente impossibilitado de assinar e/ou responsável ausente, feito contato verbal com o paciente e/ou responsável e obtido
consentimento para o procedimento proposto.
☐ Não foi possível a coleta deste termo de consentimento informado por tratar-se de situação de EMERGÊNCIA. Nestas situações de
emergência, dois médicos deverão assinar abaixo.
Rio de Janeiro
Médico, CRM
REVOGAÇÃO: RJ.-
Médico, CRM
(Paciente) ou (Representante / Responsável Legal)
HEN.CO.FOR037