VPP Validação Prévia de Procedimentos
Solicitação de SP/SADT
SulAmérica
Saúde
Dados da Solicitação
Código na Operadora
100000005323
Nº da Guia
211424554
Senha
Referenciado
HOSPITAL NITEROID OR
N° da Guia Principal
No da Guia no Prestador
515 88888 4827 7316
Data da Autorização da VPP
CNES
3594432
Data da Solicitação
29/09/2025
Data de Validade da VPP
Status
Autorizado
Descrição do Motivo
Dados do Beneficiário (Segurado)
Nome
LAIS BARBIERI DE MATOS CARDOSO
Plano
DIRETO RIO II
Carteira do Beneficiário
515 88888 4827 7316 0014
Dados do Atendimento
Data do Atendimento
29/09/2025
Procedimentos
Data de Nascimento Sexo
16/12/1976
Produto
Feminino
Recém Nato
Não
515 ADESAO AMB E HOSP COM OBST
Caráter do Atendimento
Eletivo
Cobertura Especial
N°
Código
Descrição
Qt. Qt.
Solic. Aut.
Motivo da Negativa
1
64602567 ENDOSCOPIA DIGEST ALTA C POLIPE COM
OU SEM BIOPSIA
01
01
2
64602532 COLONOSCOPIA COM OU SEM BIOPSIA
PCTE COM HM
01
01
Itens Assistencias
Mensagens ao Prestador
Prestador:
É obrigatório confirmar a elegibilidade do segurado no dia da realização do serviço, mesmo se este
documento estiver dentro do prazo de validade.
•Serviços ambulatoriais validados previamente estarão sujeitos a nova análise em Auditoria técnica e contas
médicas, incluindo prorrogaçoes, re-execuções, multiplicidades, distorções, complementos e todas as
avaliações necessárias.
• Procedimentos por robótica não constam no Rol da ANS, portanto não possuem cobertura.
Internações, procedimentos, materiais, medicamentos e pacotes também estarão sujeitos à validação
técnica pela Auditoria Médica. Anexar transcrição cirúrgica e anatomopatológico, se houver.
Emitido em: 29/09/2025 14:22:17
006246
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SulAmérica Saúde
Digitalizado com CamScanner
NITERÓIDOR
HOSPITAL
H207652
Registro Civil: Lais Barbieri de Matos Cardoso
Nome Social:
Dt Nascimento: 16/12/1976 Idade: 48a 9m 13d
CPF: 074.991.457-27
DtHr Admissão:29/09/2025 09:22
Registro:H207652
Convênio/Plano:Sulamerica Gts / Direto Rio li Apt
Sexo: Feminino
Tipo Atend.:
Prontuário:
EXTER
000213307
Matrícula: 51588888482773160014
Setor:HNN-ENDOSCOPIA/COLONOSCOPIA EX
DESCRIÇÃO CIRÚRGICA
INFORMAÇÕES INICIAIS
Tipo de cirurgia:
Data inicial do procedimento:
Data final do procedimento:
Diagnóstico pós-operatório:
ELETIVA
29/09/2025
Hora de início do procedimento:
11:25
29/09/2025
Hora de término do procedimento: 12:05
PROCEDIMENTOS REALIZADOS
Tipo
Código
Procedimento
PRINCIPAL 40202038
SECUNDÁRIO 40202550
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA
POLIPECTOMIA DO ESOFAGO, ESTOMAGO OU DUODENO
(INDEPENDENTE DO NUMERO DE POLIPOS)
SECUNDÁRIO 40202666 COLONOSCOPIA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA
CIRURGIÃO
CRM
ANESTESISTA
CRM
EQUIPE PRESENTE NO ATO OPERATÓRIO
THAMARA MOREIRA DE ALMEIDA
1070754 - RJ
Tham Almeida
Gastroerologista
CRM 52-10775-4/RQE 37096
PAULO OTAVIO DE PAULA RAVAGLIA GEDEON
EDA:
1085611-RJ
DESCRIÇÃO CIRURGICA
1. Volumosa hérnia de hiato por deslizamento (5 cm)
2. Gastroplastia vertical (Sleeve) de excelente aspecto
3. Diminuta lesão plano-elevada em corpo gástrico (ressecada)
Quantidade
1
1
1
Dr. Paulo Otávio Gedeony
Anestesiologista
CRM 52-0108561
B