VISITA PRÉ- ANESTÉSICA
Nome :LUIZ CARLOS NOVAES DE MORAES
Nome Social
Filiacao:MARIA JOSE NOVAES DE MORAES
Nasc.:21/11/1972 - 53 anos - Sexo: M
Regi :5024571 Pront: 000561341
Entrada: 10/11/2025 -11:22 Leito:
Conv.: SUL AMERICA/545 EXATO E E
5024571
5024571
Data: 10, 11 1.25
Médico Responsável:
Cirurgia Proposta:
✓
12400
pressno at 23h00
Anestesia proposta: N Geral [ ] Raqui/peridural [ ] Outras,
Paciente em jejum?! Não Sim, a
horas
1. Cardiovascular: [Não se aplica [ ] Hipertensão [ ] Arritmias [ ] Angina/infarto | Revascularização [ ] Angioplastia [ ] Marcapasso
2. Respiratório: (✗Não se aplica [ ] Asma/bronquite ( ) Tosse [ ] DPOC [ ] Rinite [ ] Estado gripal recente
( A
3. Digestivo: () | Não se aplica [ ] Ulcera/gastrite ( ) Hémia de hiatofrefluxo ( ) Hepatite ( ) Cirrose gulface
4. Endocrino: [ ] Não se aplica [ ] Diabetes [ ] Tireoidopatias (Obesidade
5. Sistema nervoso/psiquiátrico: ()) Não se aplica [ ] AVC [ ] Convulsões/epilepsia [] Miopatia/Neuropatia periférica [ ] Doença psiquiátrica
6. Hematológico: Não se aplica [ ] Anemia [ ] Sangramentos [ ] Manchas roxas [ ] Hemotransfusão prévia
Risco de perda sanguínea? (Adulto 600m!) [ ] Não [ ]Sim
7. Genito - urinário: Não se aplica [ ] Possivel gravidez [ ] Cálculo renal [ ] Insuficiência renal
8. Oftalmológico:
Não se aplica [ ] Glaucoma [ ] Uso de lentes de contato
9. Alergias: Não [ ] Sim, [ ] Medicamentos [ ] lodo/contraste ( ) Esparadrapo [ ] Látex ou frutas: banana, kiwi [ ] Frutos do mar [ ] Ovo
10. Antecedentes de: (✗Não se aplica [ ] Cirurgias [ ] Anestesias [ ] Complicações anestésicas ( ) Complicações anestésicas em familiares
11. Hábitos: (✗Não se aplica [ ] Tabagismo [ ] Etilismo [ ] Drogas ilícitas [ ] DST
12. Em uso de medicações: Não [] Sim, Quais:
13. Pescoço curto: Não [ ] Sim
14. Abertura boca ≥ 3 polpas digitais: [] Não √] Sim
15.Dentes: [ ] Ausente ! ] Conservados [ ] Amolecidos [ ] Falhos
16. Teste de Mallampati ARTIFICIOL TIXO
INCISIVO SUP. DIR
[ ] Classe 1-palato mole, fauces, úvula e pilares visiveis [
] Classe II - palato mole, fauces e úvula visíveis
Classe III - palato mole e base da uvula visíveis
[] Classe IV - palato mole não visivel
Flexão /extensão do pescoço: Normal [ ] Limitada
Mandibula/queixo: [ ] Retrognata [ ] Prognata [)
Normal
NARIZ
ADUNCO
Prótese dentária removível: [ ] Não [ ] Sim, [ ] Superior [ ] Inferior
17. Exames complementares checados: [ Normais [ ] Alterados, Justificar:
Sinais vitais e antropometria:
で
PA: 142, 78
_mmHg; FC: 50 bpm; FR:
360
irpm; Temperatura:
*C. Peso: Kg; Altura:
+1.5m; IMC:
ASA: 1 [12 [ ] 3 [ ] 4 [ 15 [ ] 6 []E
Observações:
HBN ANEST.FOR.002
Dr. Nilton de A. Cerqueira Filho
Médico Anestesiologista
CRM: 52.43627-6
80.647-87
CPF
ite
Carimbo e assinatura do Anestesiologista
Baffice