amil
1 - Registro ANS
326305
3- Número da Guin Principal
- Data da Autorização 5-Senha
10/11/2025
202500660599
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira
094394112
50-Nome Social
10-Nome
IGOR SERPA AREAS
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
14- Nome do profissional solicitante
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
2 N° Guia no Prestador
13 Nome do contratado
6-Data de Validade da Senha
09/01/2026
8-Validade da Carteira
FELIPE ADLER DE ALMEIDA PENA
15- Conselho profissional
6
9-Atendimento a RN
N
16 Número no Conselho
1289969
17- UF
RJ
18-Código CBO
225125
19-Código na Operadora / CNPJ
10423672
Dados de Hospital/Local Solicitado Dados da Internação
20-Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSPITAL DR. BEDA
21- Data sugerida para internação
22-Caráter do Atendimento
23-Tipo de Internação
24-Regime de Internação
25-Qtde. Diárias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
2
2
1
1
N
28-Indicação Clínica
PEDIDO DE INTERNAÇÃO + RELATORIO MEDICO EM ANEXO
479180697seq00
27-Previsão de uso de quimioterápico
N
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
29 CID 10 Principal (Opcional)
30-GID 10 (2) (Optional
31 CID 10 (5) (Opcional)
32 - CID 10 (4) (Opcional)
K81
9
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento au Item Assistencial
31005470
36-Descrição
Colecistectomia Com Colangiografia Por Videolaparoscopia
1.0
37-Qtde Solic
38-Qtde Aut
1.0
2-LL
3-LL
4
5-
7.
8-LI
9-LI
10-LI
11-L
12-
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão IIospitalar
40-Qtde. Diarias Autorizadas
1
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
10423672
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
HOSPITAL DR. BEDA
45- Observações Justificativa
EEEEEEE
41-Tipo da Acomodação Autorizada
12
44-Código CNES
2287285
Pedido: 479180697 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para
avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento, PACIENTE NA EMERGENCIA DO PRONTO SOCORRO SEQUI AUTORIZADA INTERNAÇÃO CIRÚRGICA.
46-Data da Solicitação
10/11/2025
Impresso em 10/11/2025 23:06:56
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiária on Responsável
to Aline Areas
R
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49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Tiss - v4.01.00