IDello e
amil
1- Registro ANS
326305
3- Número da Guia Principal
4- Data da Autorização 5-Senha
13/11/2025
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
086202800
50-Nome Social
202500666379
43:00
13.30
13151125
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
6-Data de Validade da Senha
12/01/2026
2-No Guía no Prestador 479656141seq001
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
N
10- Nome
FABIO PEREIRA CERDERA
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
10062696
14 - Nome do profissional solicitante
LIA FLORIM PATRAO BUSCACIO
Dados do Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
13- Nome do contratado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
15- Conselho profissional
6
20-Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
10062696
22-Caráter do Atendimento
23-Tipo de Internação
2
28-Indicação Clinica
24-Regime de Internação
2
INFLAMAÇÃO E MIDRIASE PÓS FACECTOMIA EM OLHO DIREITO
16- Número no Conselho
945277
17-UF
RJ
18-Código CBO
225265
21 - Data sugerida para internação
25-Qtde. Diárias Solicitadas
26 - Previsão de uso de OPME
0
N
27-Previsão de uso de quimioterápico
IN
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
29-CID 10 Principal (Opcional)
30-CTD 10 (2) (Opcional)
31-CID 10 (3) (Opcional)
32 CID 10 (4) (Opcional)
9
H570
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
30310148
2-22
30305012
36-Descrição
Sutura De Iris - Pupiloplastia
Paracentese Da Câmara Anterior
37-Qtde Solic
1.0
38-Qtde Aut
1.0
1.0
1.0
3-L
4-1
5
EEEEE
6-
7
8-
9-
10-1
11-LL
12-
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
40-Qtde. Diarias Autorizadas
42 - Código na Operadora / CNPJ autorizado
10062696
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
45-Observações / Justificativa
41-Tipo da Acomodação Autorizada
12
44-Código CNES
3114252
Pedido: 479656141 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para
avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento, MÉDICO STAFF
46 - Data da Solicitação
13/11/2025
Impresso em 13/11/2025 10:38:01
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
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FABIO PEREIRA CERDERA
LIA FLORIM PATRAO 51 A M NASC.: 15/12/1973
AMIL CONVENIO ACIMA DE 300 - 879 - AMIL S450 QP 13
03/00145959 - INT PRONT:806268 02 AP
086202800
APARTAMENTO
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Tiss-v4.01.00