B
P
VILSON MARTINS
Atend: 542853
Pront: 0
BRADESCO SAUDE
Aviso: 93898
Nasc: 27/03/1963 URGENCIA
Cirurgia: CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA - POR L
HOSPITAL SÃO BERNARDO
CASA
HONORÁRIOS MÉDICOS.
DATA DO PROCEDIMENTO: 02 / 11 /?S
PACIENTE: ....when
PRONTUÁRIO:
UNIDADE HOSPITALAR:
(H.C HOSPITAL DO CANCER
( ) H.C EGAS MONIZ
( ) H.C EVANGÉLICO
secrations..
CONVÊNIO: Bra cuell
( ) H.C PORTUGAL
( ) H.C ITALIANO
( ) H.C RIO LARANJEIRAS
COBRANÇA EM CONTA HOSPITALAR?
( ) H.C PRONTOCOR
H.C SÃO BERNARDO
( )H.C RIO BOTAFOGO
( ) Não sou credenciado. Necessito que o Hospital realize a cobrança dos
honorários e declaro estar ciente das regras do repasse dos convênios;
( ) Sou credenciado. Não há necessidade do Hospital realizar a cobrança dos
honorários junto ao convênio;
( ) Paciente em acompanhamento particular. Os Honorários da equipe serão
cobrador diretamente do paciente ou de seus representantes legaia que foram
dos honorários da.
esclarecidos que apenas o convênio pode informa-los sembolso
Cirurgião:
2° Auxiliar:
Dr Auipe cirúrgica.
RM: 525
1° Auxiliar:
Cirurgia Vascular/Endovicul
Dr Demetrio Henriquez 3° Auxiliar:.
CRM
RQE
Instrumentador: ..z.
Instrumentadora-Cirúrg
30774343 INSEPF 124.346.017-25
30731208
30713012
2013627、!
30720082
30101234
Anestesista:
DECLARO QUE TENHO CIÊNCIA QUE O NÃO PRE Cunha
Dra
Cirta RM 52.69646-3
Thuanny
CH: 521159987
E 45189,
Médicas.ologista
RQE
IRÁ GERAR IMPACTO NO PAGAMENTO
Cardiovascular
GRM:52.62646
Cirurgia Ce
Carimbo e assinatura do médi-
CO.
Av. das Américas, 3.2501 Barra da Tijuca I CEP 22640-1021 Rio de Janeiro! RJ1+55 21 3554.0500 1 hospitalcasa.com.br