amil
5-Senha
EX2025020424874
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
29/10/2025
Dados do Beneficiário
8- Número da Carteira
094629538
Dados do solicitante
3-Número da Guia Principal
9-Validade da Carteira
13-Código na operadora
13615279
15-Nome do profissional solicitante
Dados da Solicitação/Procedimentos on Items Assistencials Solicitados
21 Caráter do Atendimento
1
22-Data da Solicitação
29/10/2025
24-Tabela
01-22
25-Código de Procediments on item assistencial
40202666
02-
03-
04-
05-
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
39140563
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
14-Nome do Contratado
10-Nome
AFONSO DINIS CORTE REAL VILAS BOAS
NEY DILSON MAGALHAES BARRETO
6- Data de Valldade da Senha
28/12/2025
89-Nome Social
2- N° Guía no Prestador 477274878seq001
7-Número da Gals Atribuida pela Operadora
477274878
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
136975
18-UF
RJ
19-Código CBO
225320
20-Assinatura de Profissional Solicitante
23-Indicação Clínica
26-Descrição
Solicitacao de autorizacao
Colonoscopia Com Biopsia E/Qu Citologia
30- Nome do Contratado
ASM - CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3065634
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde Selic.
1.0
23-Qide.Aut.
1.0
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35- Motivo de Encerramento do Atendimento
91-Regime de atendimento
92-Sadde Ocupacional
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
37-Hora inicial
38 - Hora final
1-
a
39-Tabela 40-Código do Procedimento
22
40202666
41 - Descrição
Colonoscopia Com Biópsia E/OU Citologia
42-Qtde.
1.0
43 - Via
44-Tec.
45-Fator Red./
Acresc.
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
2-
a
3-
a
4-
a
5-1
ப
a
CCCC
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref.
49 - Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
51 Nome do profissional
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54.
55. Código CBO
56-Data de realização de Procedimento em série
01-
02 - \/\_\_\_|]
58. Observação / Justificativa
Pedido: 477274878 Solicitacao de autorizacao
59-Total de Procedimentos (RS)
66- Assinatura de Responsável pela Autorização
Impresso em 03/11/2025 14:02:20
03-
3-LUL
04/
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-ML
06 - MLL
60-Total de Taxas e aluguéis (R$)
61-Total de Materials (R$)
62- Total OPME (RS)
67-Assinatura do neclárie ou Responsável
Página: 1 de 1
07-LLIL
08-LLLL
63- Total de Medicamentos (R$)
09-
10-LLIL
64-Total de Gases medicinals (R$)
65-Total Geral (R$)
68- Assinatura do Contratado
Dra via
Gastroenterologia
Endoscopia Digestiv
CRM 52.0116260.
Tiss-v4.01.00