Avaliação Pré-Anestésica
CHN
Prontuário: 5988340 Atendimento: 8057193
PAULA CRISTINA TEIXEIRA DE SOUZA
Dt Nasc: 27/05/1977 Sexo: FEM
Convênio AMIL
Plano: 458 MEDIAL CLASS 20 APT
Origem: ENDOCOPIA - COLONOSCOPIA
Especialidade: RADIOLOGIA
Data: 01111125
Mat.: 093364341
Data: 01/11/2026
08:40
Indicação para realização do exame sob sedação / monitorização:
Exame:
( ) Pediátrico
( ) Claustrofóbico
(Não Cooperativo / Desorientado
( ) Ventilação-mecânica
( ) Traqueostomia/Desmame de VM
( )
( )Ressonância Magnética de....
( ) Instabilidade Hemodinámica
( ) Alergia ao Contraste
(
) Dor
(
) Tremores / Espasmos
QDA
( ) Tomografia Computadorizada de...
( ) Colonoscopia.
Ворг
Indicação do exame:
Ret
Ficha de Anestesia - Exames de Imagem
Monitorização
(Oximetro de Pulso
(Frequencimetro
(Eletrocardiograma
Pressão Não Invasiva
( ) Capnógrafo
Acessórios
( ) Baraka
( ) Sistema de Bain
( ) Ventilação Mecânica
) Máscara Facial c/ Presilha
( ) Máscara Facial Reservatório
( ) Máscara de Hudson
( ) Máscara Laringea
) Cânula de Guedel
) Cânula Nasofaringea
Consumo
Hora
Oxigênio ☑
Sevoflurano
Propofol
Infusão 250
Venosa
SE
SpOz
98 99 99 99
EtCoz
PA
200
180
FC
160
> <
요.
( Jelco n° 28 *( ) Anestesia
(✓) Polifix
() Equipo de Soro
( ) Sonda Aspiração Traqueal
( ) Filtro Barreira Pediátrico
( ) Filtro Barreira Adulto
( )
( ).
Horário de Urgancia
( )
Agentes Anestésicos
Sevoflurano:
_ml
Propofol:
x
140
120
100
Exame
80
ampola/20ml
RESPIRAÇÃO
60
40
40
20
20
☑
2
D
Diazepam:
Midazolan:
Oxigênio
ampola/10mg Espontánea
ampola/5mg
Assistida
Controlada
Anotações e técnicas:
FLUXO Litros/minuto X-Ma
· Loizaç
J. Jtal 50
Contraste
GADOLINEO
ml
d
ml
- Propofol 60
ملح
Vevelre
+
по переп
Peso:
66
Mallampati
Paciente
Jejum:
3
4
Ambulatorial
>8h
Medicações em uso e Alergias:
Abyr
Flexão Cervical
( )Normal ( )Limitada
Paciente Internado HCN
( )CTI/UNI/UCI ( )qta/enf.
Escala de Aldrete e Kroulik // Pontuação: 10
Plasil
( ) Intubado
Paciente Externo:
Hospital:
Bra prida
( )Traqueostomizado
ASA
1
2
3
4
Atividade: (2) (1) (0) // Respiração: (2) (1) (0) // Circulação: (2) (1) (0) // Consciência: (2) (1) (0) // Coloração: (2) (1) (0)
Escala Não Aplicável (
Destino do Paciente: () Alta Hospitalar com acompnhante // ( ) Retorna Quarto/Enf/CTI ( ) Retoma UTI Móvel
IÓNICO _ ml
NÃO-IONICO
Dr. Pedesiologista:
B. Reis
Medico Anestesiologista
CAM 52 0112611-RQE 53210