Bradesco
Seguros
2 N Gula no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
1-Registro ANS
005711
4-Data da Autorização
12/11/2025
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira
847783400205008
50 Nome Social
3-Número da Guia Atribuído pela Operadora
126388395
5-Senha
JUKYX39
10-Nome
PEDRO HENRIQUE DA SILVA PONTES
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
327417
13- Nome do Contratado
NITEROID OR
6-Data de Validade da Senha
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
Não
14-Nome do Profissional Solicitante
Paula Carolina de Oliveira Ventura
Dados do Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
19-Código na Operadora /CNPJ
327417
15 Conselho Profissional
CRM
16 Número do Conselho
910112
17 - UF
RJ
20 Nome do Hospital/ Local Solicitado
NITEROID OR
18-Código CBO
287 MEDICO CIRURGIAO
21-Data Sugerida para Internação (Real)
12/11/2025
24-Regime de Internação
HOSPITALAR
25-Qtde. Diárias
26 - Previsão de uso de OPME
27 - Previsão de uso de Quimioterápico
1
22-Caráter do
URGENCIA/EMERGENCIA
28-Indicação Clinica
23-Tipo de
2
DN:; DC: DA:;; P:; GR:;A; UTI: N; RV: N; OBS: URETEROLITIASE - N20.1
29-CID 10 Principal
N201
30-CID 10 (2)
31 - CID 10 (3)
32-CID 10 (4)
33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34 - Tabela
35 - Código do Procedimento ou 36 - Descrição
Item Assistencial
16
31102085
16
31102360
16
31102077
16
31102220
16
31102565
DILATACAO ENDOSCOPICA UNILATERAL
URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXIVEL A LASER UNILAT
COLOCACAO URETEROSCOPICA DE DUPLO J-UNILATERAL
RETIRADA ENDOSCOPICA DE CALCULO DE URETER - UNILAT
URETERORRENOLITOTRIPSIA RIGIDA UNILATERAL A LASER
37 - Qtde. Solic.
38 - Qtde. Aut.
1
1
1
1
Gerado em: 12/11/2025 11:48