Registro: 9582200
Prontuário: 000291439
Procedimento (s)
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
Leito: P4392
Clínica: CLINICA CIRURGICA
Convênio: AMIL/874
-
AMIL FÁCIL S60 QC RJ
Previsto (s): 31102379 URETERORRENOLITOTRIPSIA RIGIDA UNI
56040687 COLOCACAO URETEROSCOPICA DE DUPLO J
56040725 URETERORRENOLITOTRIPSIA
LUISA MURTEIRA DA COSTA
Leito: P4392
Reg.9582200
Sexo:F
Pront.: 000291439 Data Nasc.: 27/08/2008 17 ANOS
Dt Ent. :27/10/2025
Hora: 08:05
Convenio: 001-AMIL
Nome: LUISA MURTEIRA DA
Endereço: R MATA GRANDE N°11
Cidade: RIO DE JANEIRO
Profissão: ESTUDANTE
Identidade: 290431972
COSTA
Bairro: VL VALQUEIRE Cep.: 21321540
Estado: RJ Telefone: 21975754535
Nascimento: 27/08/2008 17 anos
CPF: 18900787780
8.687
Filiação: ALEXANDER SANTANA DA COSTA e DENISE MURTEIRA PINHEIRO BANDEIRA
Responsável: DENISE MURTEIRA PINHEIRO BANDEIRA Tel. Resp.: 21975754535
Identidade Resp.: 11.329.433-4 C.P.F.: 102.473.857-43
Guia: 00472725801
Validade: 27/10/2025 Senha: 202500594869
h Médico: DANIEL PRESTO DE SOUSA
Profissão: DO LAR
Matrícula: 078314698
Internam: 27/10/2025-06:05 h Prev. Saída: 27/10/2025-
Observação: DENISE MAE 97575 4535 AUT 01 DIARIA EM ENF COM ACOMP POR LEI COM DIREITO A TODAS AS
REFEICOES DIAG URETERORRENOLITOTRIPSIA TOKEN ANEXO 935 971 Recepcionista: ANREIS07
TERMO DE ATENDIMENTO
1.Internação: O paciente está sendo internado conforme determinação médica. O paciente deve estar devidamente
acompanhado por um responsável que passará a ser o contato do Hospital com os familiares caso o paciente não tenha
condições de se expressar ou decidir por ele mesmo, o que desde já paciente e responsável autorizam. Paciente incapazes
ou menores de idade deverão estar representados por seus responsáveis, nos termos da legislação vigente.
2.Autorizações para cobertura da prestação de serviços por Operadoras: Pacientes atendidos por seus planos ou seguro
saúde possuem o atendimento de acordo com a cobertura autorizada e contratada com Operadora. Caso exista ausência de
cobertura e de autorização para internação ou para realização de qualquer procedimento por parte da Operadora, estando o
Hospital informado previamente, informará ao paciente e responsável sobre a possibilidade de realização do procedimento
na categoria particular.
Orientamos que o paciente verifique previamente com sua Operadora os limites de cobertura contratadas.
3.Autorização para realização de tratamento/procedimento: O paciente neste ato autoriza os médicos a executarem todos os
procedimentos diagnósticos, terapêuticos, clínicos e cirúrgicos, indicados durante o atendimento e que se façam necessários
e indispensáveis à salvaguarda da vida do paciente, objetivando o seu restabelecimento. O paciente e responsável serão
nformados sobre os procedimentos relacionados ao seu tratamento, a evolução clínica, as possibilidades alternativas de
tratamento.
3.1. Em algumas situações será solicitada a assinatura de termo de consentimento específico para a realização do
procedimento recomendado pelo profissional de saúde. Neste ato o paciente e responsável declaram que foram
esclarecidos sobre a possibilidade de recusa de tratamento a qualquer tempo durante a internação, desde que tal
care recusa não implique risco de morte ou comprometimento grave da evolução clínica. Para tanto, será ofertado termo
próprio de recusa de tratamento.
3.2. O paciente incapaz que não possam decidir sobre o tratamento, seja já no momento da internação ou durante, nomeia
como seu representante legal para fazê-lo, a qualquer tempo, durante a sua internação, o RESPONSÁVEL
devidamente qualificado no preâmbulo desse instrumento.
4.Transferência: Poderá ser realizada a qualquer tempo, desde que o paciente tenha condições clínica. O Hospital adotará
as medidas necessárias, ficando desde já esclarecido que a transferência, para ser concretizada, depende
exclusivamente da possibilidade clínica do paciente e da disponibilização de vaga de internação na instituição de
destino, seja pública ou privada. O Hospital não tem qualquer interferência no processo de concessão de vaga para
transferência ou internação em outro hospital
4.1. Caso o paciente não tenha condições financeiras para arcar com o tratamento e havendo condições clínicas, desde já
autoriza o Hospital a buscar uma vaga para continuidade de tratamento na rede pública de saúde.
5.Informações e dados médicos e pessoais: Paciente e responsável declaram que os dados pessoais fornecidos ao Hospital
são verídicos e assumem neste ato a total responsabilidade sobre a correção desses dados fornecidos. Estão cientes ainda
que a qualquer tempo poderão solicitar acesso às informações, correções e poderão solicitar que as mesmas sejam
apagadas, exceção às informações sensíveis definidas por lei e os dados utilizados para fins de responsabilização civil pelos
serviços prestados. Dados sensíveis, ou seja, dados médicos do paciente, não poderão ser apagados ou alterados.
5.1. Os dados relacionados à responsabilização financeira também não serão apagados para fins de responsabilização do
respectivo atendimento, não sendo vinculantes para atendimentos futuros.
*2.0 paciente, e/ou responsável, estão cientes que haverá divulgação de informações médicas para todos os profissionais
envolvidos no tratamento, resguardados os preceitos de sigilo médico constantes do Código de Ética Médica e na
Lei de Privacidade de Dados. Tais dados também podem servir às seguintes finalidades: científica, para as
finalidades de: auditorias internas do Hospital, auditorias obrigatórias legais, doenças de notificação compulsória ou
Scanned with
CS CamScanner™