SICOS
anestesia
CAXIAS DOR
HOSPITAL
SHIRLEY BARBOSA DE MORAES DANTAS
NSocial:
Naso... : 13/04/1981
Idade: 44a6m21das
Pront.. : 000083020
Sexo: F
Con/Pla: SULAMERICA GTS/DIRETO
Intern. : 04/11/2025
-14:09
Matrio. : 567888880123514200t: EXTER
5260018
Registro
1d
Nome:
Ficha de avaliação pré-endoscopia/ colonoscopia
DADOS DO PACIENTE
Spunty Barbora de foras Dantas
Peso: ** Altura: 1.67 Sexo: (2) Masc. ( ) Fem. Data do procedimento: 04/11/25
Procedimento proposto: Colonoscopia
Colonoscopia e Endoxopia
Realizou exames pré-operatórios? ( ) Sim) No
Quais?
Tem alergia a algum tipo de medicamento? ( ) Sim Não
Qual/Quais?
Tem alergia ao látex (produtos com borracha)? ( ) Sim ✓ Não
Qual/Quais?
Tem pressão alta? ( ) Sim & Não
Tem alguma doença do coração? ( ) Sim To Usa marcapasso? ( ) SCHEME: : :✗KEKEMENCECAH To
Tem diabetes? ( ) Sim Não Faz uso de insulina? ( ) Simão
Tem algum tipo de doença renal? ( ) Sim ②✓ Não Faz diálise? ( ) SK:D:D:D:D:D:D:D:D:D:CE:ECDHE_E
Medicamentos de uso continuo:
Tem asma ou bronquite? ( ) Sim ☑✓ Não
Se sim, quando foi a sua última crise?
Faz uso: ASS, Ácido acetilsalicitico ou aspirina? ( ) Sim✓ ✓ Co
Ticlid ou Ticlopidiona? ( ) Sim ☑Não
Plavix, Clopidogrel ou Iscover? ( ) Sim☑Não
Faz uso de Coumadim ou Marevan? ( ) Sim ☑Não
Foi orientado a parar o uso desta(s) medicação(s) antes do procedimento? ✓✓ ✓ Kim ( ) Não
Qual horário da sua última alimentação? ontem (15:00)
É tabagista? ( ) Sim
( ) Sim
Declaro que as informações acima são verdadeiras.
Paciente/Responsável:
Assinatura:
Data: 04/11/25
Idade: 44
44
Laila Teixeira
Médica Anestesiologista
CRM 52.108171-3
Stay Bubose & youus Dantos