amil
1-Registre ANS
326305
3-Némero da Gula Principal
4-Data da Autorizaçãe 5-Senha
17/08/2025
Dados do Beneficiário
7-Número de Carters
089903004
50-Nome Social
202500478328
10-Name
DENISE PEREIRA VIANNA
Dados do Contratado Solicitante
12-Codigo es Operadors
10540083
14-Nome do profissional solicitante
Dados do Hospital/Local Salicitada/Dades da Internação
19-Código na Operadors/CNPJ
10431748
22-Caráter de Atendimento
1
28-Indicação Clisies
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
6-Data de Validade da Senha
28/12/2025
2-N° Gula no Prestador
462478762seq001
-Validade da Carteira
9-Atendimento RN
13 Nome do contratade
LEO PORTNOI
15-Conselho predbal
6
16-Número no Cambo
470853
17-UF
RJ
18-Cdigo CBO
225270
20-Nome do Hospital Local Solicitado
TIJU-TRAUMA
21-Data sugerida para internação
01/09/2025
23-Tipo de Internação
2
24-Regime de Internação
1
25-Quds. Diárias Selicitadas
26-Previsão de uso de OPME
1
N
27-Previsão de uso de qalmisteripleo
N
SOLICITACAO DE INTERNACAODIAGNOSTICO: LESAO MENISCAL MEDIAL+SINOVITE NO JOELHO DIREITOCIRURGIA A SER REALIZADA REPARO DE LESAO
MENISCAL+SINOVECTOMIACODIGO TUSS: 30733065/30733014HOSPITAL: TIJUTRAUMA TEMPO PROVAVEL DE INTERNACAO EM DIAS: HOSPITAL DIAOPME:
SOLICITO AUTORIZACAO PARA USO DE 1 LAMINA DE SHAVER +1 EQUIPO BOMBA DE INFUSAO +1 DE IRRIGACAO EMPRESAS: RPM/SMITH NEPHEW/
STRYKER
29-CID 10 Principal (Opel)
30-CD 10 (2)
31-CID 1003) Op
32-CID 10 (4) (p)
M79
33-Indicação de Acidente (acidente oa doença relacionada)
2
பட்டப
பப
Procedimentos Realizados
34-Table
1-22
35-Código de Procedimento on firm Asistencial
30733065
36-Descricke
37Qde Solle
Reparo Ou Sutura De Um Menisco - Procedimento Videoartroscópico De
Joelho
1.0
38-Qrde Aut
1.0
Sinovectomia Total - Procedimento Videoartroscópico De Joelho
1.0
1.0
L
2-22
30733014
3-LU
டட
4.ப
பட
5-டப
6-டப
7.டப
LL
8-LU
ப
9-டப
10- டப
11-LLI
12-LLI
Dados de Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
01/09/2025
40-Qide. Diarias Autorizadas
1
42-Código as Operadors/CNPJ autorizado
10431748
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
TIJU-TRAUMA
45-Observações/Jusuficative
41 Tipo de Acendação Autorlands
12
44-Código CNES
3348334
Pedide: 462478762 Para evitar problemas no pagamento de conia médics, confirme e atendimento como teken. Lembramos que todo pedida pode passar por análise técnica Interna após a autorização. A sollchação de documentos complementares para
avaliação pode ser requisitada, podendo Impactar na liberação do sen pegamento. Em congefuldade & Aesolução Normallva 365/2012 da ANS, Informamos qor a partir de 23/08/2014 será Implantada a tabela TUSS de codificação para Orteses, Práteses e
Materiais Especials (OPME).
46-Daia da Sollicitação
01/08/2025
Impresso em 11/11/2025 13:32:58
DiLeo Partne
Grigedia Tydtatogia
CRM: 52.47085-3
48-Assinaturs de Benefag en Repensável
Página: 1 de 1
"Thoug
49-Assiostura do Responsável pets Autorização
Tiss-v4.01.00