amil
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400
1-Registro ANS
326305
3-Número da Guis Principal
4-Data da Autorização
11/11/2025
5-Senhs
202500662471
Dedes de Benefietário
7-Número da Carteira
082405221
50-Nome Social
10-Nome
MARCIO MARTINS MACHADO
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
10423672
14-Nome do profissional solicitante
LUISA CESAR FRANCO AZEVEDO GOMES
Dados do Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
10423672
22-Caráter do Atendimento
2
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
6-Data de Validade da Senha
10/01/2026
2-No Guia no Prestador 479339468seq001
8- Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
N
13-Nome do contratado
HOSPITAL DR. BEDA
15-Conselho profissional
6
16- Número no Conselho
1277936
17-UF
RJ
18-Código CBO
225125
20-Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSPITAL DR. BEDA
21- Data sugerida para internação
23-Tipo de Internação
2
24-Regime de Internação
1
25-Qtde. Diárias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
1
N
28-Indicação Clínica
PACIENTE COM QUADRO DE APENDICITE AGUDA
27-Previsão de uso de quimioterápico
N
29-CID 10 Principal (Opcional)
30-CID 10 (2) (Opcional)
31-CID 10 (3) (Opcional)
32-CID 10 (4) (Opcional)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9
K35
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
31003583
36-Descrição
Apendicectomia Por Videolaparoscopia
37-Qtde Solic
38-Qtde Aut
1.0
1.0
2-
3
5-
6-
7-
8-
9-
10-
11-
12-
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
40-Qtde. Diarias Autorizadas
1
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
10423672
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
HOSPITAL DR. BEDA
45-Observaçõus/Justificativa
41-Tipo da Acomodação Autorizada
12
44-Código CNES
2287285
EEEE
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avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. SEQ 1-AUTORIZADA / SEM LISTA DE OPME
46-Data da Solicitação
11/11/2025
Impresso em 11/11/2025 16:01:36
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
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Tiss-v4.01.00
CA