amil
1-Registro ANS
326305
4-Data de Autorizapo
www
Dados do Beneficiário
B-Número de Carteir
LLLLLL
Dados do Solicitante
13- Código na Operadora
10289429
3-Número da Guia Principal
15- Nome do Profissional Solicitante
5-Senha
LLLLLL
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
6-Data de Validade da Senha
7- Número da Gula Atribuído pela Operadora
Valida
da Carteira
10-Name
4-Nome do Contratado
FEME MEDICINA FEMININA
16-Conselho
Profission
Dados da Solicitação/Procedimentos ou bens Assistenciais Solicitados
21-Carter do
Atendimento
22-Data da Solicitação
W
24-Tabal
25-Código do Procedimento
ou item assistencial
23-Indicação Clínica
17-Número no Conselho
Nabe 1° Exame
you
13
torONOSCOPIA
Oper
18-UF
19-Código CBO
لسل
2-N Guia no Prestador
11-Cartão Nacional de Sadde
JLLLL
Medis
DrMarcelo Pires Barbosa
CRM 52 62829mal Selicitante
3-LLI
4-LU
5-LU
Dados do Contratado Executante
29- Código na Operadora
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
L
30-Name do Contratado
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
للا
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
Dados de Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
L
لا
37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-Tabela 40-06digo de Procedimenta 41-Descrição
1-LULUU, WWW
2 a WWE
4 ww
SLLLLLW a
Identificação dois) Profissional (c) Executante(s)
48-Seq Rat. 46-Grau part 65-Código na Operadora/CPF
பப
LLLL
LLLLL
de realização de Procedimento em série
61-Nome do Profissional
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
4 பபடபடப
6-
BC-Total de Taxas e Aluguéis (RS) $1-Total de Materiais (R$)
Autorização
13.44
படபப்ப
2015 300
12-Atendimento a RN
LJ
ܪܕ
27-Qide.Selic
28-Qrde. Aut
பப
பட
BAT BIOT
பட
LL
LLL
ப
பட
31-Código CNES
42-Qide. 43-Via A4-Tec. 45-Fator Red./Acresc. 46-Valor Unitário (R$)
47-Valor Total (R$)
பட்
பப
L
LL
படப்ப
பட
ப
LL
ப
ப
LL
பப
படப
டட
62-Conselho
Profissional
53-Número na Conselho
54-UF
ப
ப
LLL
LL
56-Chalige C80
LLLL
ப
ப
சப்பப்பட்டடப்
10-LLLLLL
ப்பாடபடடடம்.
ப்பாடபட்ட்டம்.
82-Total OPME (R$)
لالاللللل
67-Assinatura do Beneficiário pu Responsável
Página: de 1
63- Total de Medicamentos (R$)
الالالا
64-Total de Gases Medicinals (R$)
LLLLLL
68- Assinatura do Contratado
65-Total Geral (R$)
படடடடடடபப்ப
TISS-V3.03.01