S
amil
1-Registre ANS
326305
4- Data da Autorização
29/10/2025
3-Numero da Gula Principal
PR
5-Senha
EX2025020417249
JiT
Dados da Beneficirio
UL
8-Numero da Carteira
9. Validade da Carteira
095500174
50
Dados da solicitante
13-Código na operadora
277638
15-Nome do profissional solicitante
Dados da Solicitaçam/ Procedimentos ou Items Assistenciais Solicitados
21-Cariter da Atendimento
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
14 Nome do Contratado
10-Nome
RITA DE CASSIA SCHUAB AMARO
EDISON DE ALMEIDA HEREDIA JUNIOR
6-Data de Valldade ds, Senha
28/12/2025
89-Nome Social
2- N° Guia no Prestador 477254886seq001
7-Número da Gula Atribuido pela Operadora
477254886
16-Conselho profissional
CRM
17 Número no Conselho
362400
18-UP
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
1
22-Data da Salicitaçân
29/10/2025
23-Indicação Clinica
24-Tabela
01-22
29-Código do Procedimiento ou Item assistencial
40202666
26-Descrição
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
02-LU
03-LU
04 - டப
05->
Dades da contratado executanty
29-Código na Operadora
10364102
Dados de Atendimento
31-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execuçãs Procedimentos e Exames Realizadas
36 - Data
1-LLLLL
2-LLLLLLL
3-LLLLLL
4-LLLLL
5-LLLLLL
30-Nome do Contratado
SKOPIA SERVICOS MEDICOS
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimenta
37-Hora Inicial
LLL
38-Hora final
a
39-Tabela 40-Código do Procedimento
40202666
22
41 - Descrição
42 - Qrde.
43 - Via
Colonoscopia Com Blópsia E/Ou Citologia
1.0
a
LLLL
LUL
LUU
a
a
a
Identificação do(s) Profissionalis) Executapte(s)
48-Seq.Ref.
49 - Grau part
$0-Código na Operadora/CPF
51 - Nome do profissional
56-Data de realização de Procedimento em série
01-LUL
02-LLLLLL
03-LLLL
04-LLLLL
58-Observação/Justificativa
Pedido: 477254886
59. Total de Procedimentos (RS)
66- Assinatura de Responsável pela Autorização
Impresso em 29/10/2025 15:58:15
57-Assinatura do Beneficiárky ou Responsável
05-LLL
06-LLL
62-Total OPME (RS)
60-Total de Taxas e aluguéis (R$)
61-Total de Materials (RS)
67- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
7585128
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solle.
23-Qtde.Aat.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
45-Fator Red./
Acresc.
LILL
46-Valur Unitário (R$)
IT
TT
47-Valor total (RS)
L
54-Conselho
pyofissional
53-Numero no Conselha
54-UF
55-Código CBO
07-LLVL
08-LLLLL
43- Total de Medicamentos (RS)
09-LLLL
110-LLLLLLL
64-Total de Gases medicinais (RS)
65 Total Geral (RS)
68-Assinatura do Contratado
Tiss - v4.01.00