Policlínica de Botafogo
Clínica Médica
13/11/2025 07:18
Juliana Gonçalves dos Santos
PACIENTE2631372
END. Rua Marquès de Olinda
Capa de Prontuário
Libyni Ferreira Procopio
INTERNAÇÃO 13/11/2025 07:14
N° 10
COMPL. 505
BAIRRO Botafogo
ESTADO RJ
CEP 22251040
PA/S Brasil
NAC. Brasileira
SEXO Femi PROF.
NASCIMENTO 25/08/05 20 anos e 2 meses
CIDADE Rio de Janeiro
IDENTIDADE 259049567 - DETRAN
TEL. (21)97017-1090 / (21) 96481-1341 LINA CPF 13438894726
E.CIV.
FIL. Gerson Procopio de Souza
Liane Ferreira Nunes de Souza
MÉDICO: Eduardo Dale Espinola CRM :52829935
ESPECIALIDADE: GINECOLOGIA/OBSTETRA
INDICADO POR: Eduardo Dale Espinola
ORIGEM: CM-Cirúrgica
CONTRATO:Apartamento
CID:-
ACOMPANHANTE: Nenhum
CONVÊNIO: Sul America Companhia de Seguro Saude - 006246
PLANO: Prestige SA
GUIA: GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO
NÚM. GUIA: 211717510
TITULAR: Libyni Ferreira Procopio
COD. DEP.
RESPONSÁVEL:
CÓD. INTERNAÇÃO:00368793
DATA ALTA
ALTA.
LEITO:APTO - Leito 305
MATRÍCULA: 88888487388600019
DATA VALIDADE 31/12/2025
DATA PAGMTO.
IDENT. ACOMPANHANTE.
SENHA: 5047833007
DIAS AUTORIZADOS: 1
Termo de autorizacão e responsabilidade
Pelo presente termo, autorizo
Botafogo a efetuar
о
corpo
a
internacao
os diagnosticos, tratamentos
e
medico
da
de
Policlinica de
do paciente acima e realizar
demais procedimentos medicos
a responsabilidade do pagamento de
cobertas pelo seguro
as
não
ou
que necessitar, assumindo eu
todas as despesas decorrentes,
recusadas pelo convênio, mediante comunicação prévia. Declaro
que estou
ciente da tabela dos precos cobrados e de que o paciente com alta, se
nao removido, a diaria de permanência será cobrada em dobro e que a
faturas serao apresentadas a cada dois dias e pagas no dia imediato. O
não pagamento da fatura no vencimento implica na multa compensatória de
10% de juros moratórios de 1% ао mês. Não é responsabilidade
Policlínica de Botafogo a perda ou
roubo de algum pertence.
da
Nota:
Rio de Janeiro,
13 de Novembro
キ
X Libyni Procopio
Responsável
de 2025.
1 - Qualquer pessoa estranha à administração, que permanecer nos aposentos, será considerada
acompanhante.
-
2 A Policlínica de Botafogo não se responsabiliza por perda, furto, roubo e/ou extravio de objetos assim
como valores pertencentes ao paciente, acompanhante e/ou visitante.