CASSH
1-Registro ANS
346659
4-Data da Autorizacao
13/11/2025
Dados Beneficiario
8-Numero da Carteira
1101102350780082
Dados do Solicitante
3-Numero da Guia Principal
752658747
5- Senha
306543108
13-Codigo na Operadora
94413665
15- Nome do Profissional Solicitante
Dados da Solicitacao/Procedimentos e Exames Solicitados
21 Carater do Atendimento
Eletiva
24-Tabela
222
22
22 Date da Solicitacao
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
6 Data Valldade da Senha
7- Numaro da Guia Atribuido pela Operadora
752658748
9-Validade da Carteira
10- Nome
ROSE MENDES REBELLO DA CUNHA
14 Nome do Contratado
GASTRO CLINICA ESBERARD SOCIEDADE S
16 Conselho Profissional
CRM
23 Indicacao Clinica
13/11/2025 10:12
26-Descricao
COLONOSCOPIA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA
25-Codigo do Procedimento
40202666
Dados do Contratado Executante
29 - Codigo na Operadora
94413665
30 Nome do Contratado
GASTRO CLINICA ESBERARD SOCIEDADE S
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
33-Indicacao de Acidente (acidente ou doença relacionada)
23
9 - Não Acidentes
Dados da Execucao/Procedimentos Exames Realizados
36-Data
37-Horn Inkial
38-Hora Final
39-Tabela
40-Codigo do Procedimento
41-Descri
Identificação do(s) Profissional (is) Executante(s)
48-Seq Ref
49-Grau Part
50-Codigo na Operadora CPF
51-Nome do Profissional
56-Data de Realizacao de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
1.
2-
58-Observacao/Justificativa
59-Total de Procedimentos (RS)
66-Assinatura do Responsavel pela Autorizacao
3-
4-
60- Total de Taxas e Aluguels (R$)
61-Total as Materiais (R$)
2- No Guia no Prestador
306543108
12-Atendimento a RN
N
17 - Numero no Conselho
751219
18-UF
RJ
19 Codigo CBO
225165
20 Assinatura do Profissional Solicitante
34 Tipo de Consulta
35 Motivo de Encerramento do Atendimento
5-
6-
42-Qtde.
43-Via
44-Tec
7-
B-
90-Indicador de Cobertura Especial
27-Qt. Solic.
28-Qt. Autoriz.
1
1
91-Regime de Atendimento
01
92-Saúde ocupacional
31-Codigo CNES
9999999
45-Fator Red Acresc
46-Valor Total- R$
52-Conselho Profissional
53-Numero no Conselho
54-UF
55-Codigo CBO
62- Total de OPMERS)
83-Total de ladicamentos (R$)
9-
10-
64-Total de Gases Medicinals (RS)
65-Total Geral)
67-Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
helf
68 Assinatura do Contratado
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Dr Clarissa Cathalá Esbeyard
Médica
CRM 52 81853-4