HOSPITAL
BALBINO
Nome :REINALDO FERNANDES MAURICIO
Nome Social
Filiacao: MANOELA FERNANDES MAURICIO
Sexo: M
Nasc.: 05/02/1976 - 49 anos
-
Regi :5024146 Pront: 000420134
Entrada: 07/11/2025 -22:14 Leito:212
Conv. BRADESCO SAUDE/IDEAL I AP
5024146
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E INFORMADO PARA INTERNAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVA
01. Estou ciente de que a internação na Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) justifica-se pela
necessidade de serem mantidos cuidados assistenciais intensivos;
como:
02. Estou ciente de que podem ser necessários procedimentos habitualmente realizados em UTI tais
• Monitorização dos sinais vitais (pressões, temperatura, frequência respiratória, função cardíaca e respiratória,
saturação de oxigênio e outros gases);
• Instalação de equipamentos de suporte da função respiratória que auxiliam a respiração (máscaras, tubos e
traqueóstomo na traqueia ligados a aparelhos ou a fontes de gases);
• Procedimentos invasivos, como punções, colocação de cateteres ou sondas em vasos sanguíneos, no aparelho
urinário, no sistema nervoso central, no tórax ou no abdômen, colocação de marcapasso provisório, ou outras.
intervenções cirúrgicas emergenciais;
⚫Medicamentos e nutrientes para a manutenção do estado nutricional e metabólico;
• Atendimento por equipe multiprofissional (médico, equipes de enfermagem, de fisioterapia, de nutrição,
fonoaudiologia, entre outros);
• Instalação de equipamentos que auxiliam ou substituem a função dos rins (diálise);
0
• Transporte intra ou extra-hospitalar para realização de exames, procedimentos e transferência, de acordo o
Protocolo de Transporte Seguro do Hospital Balbino;
• Realização de exames de imagem, com o sem administração de contraste radiológico e/ou com anestesia geral;
• Transfusão Sanguínea;
0
• Sedação;
• Raio-X (radiação)
°
Quimioterapia;
• Procedimento Hemodinâmico.
03. Estou ciente de que, nos exames e/ou procedimentos acima especificados, poderão ocorrer transtornos
ou complicações inerentes aos mesmos, durante e após a intervenção, como os seguintes: infecções; sangramentos;
lesões viscerais, mucosas e cutâneas; alterações do estado de consciência e coma; necessidade de transfusão de
sangue e/ou derivados, parada cardiorrespiratória; perda ou piora da função orgânica; reações alérgicas e outros
dentro do estabelecido na literatura médica mundial;
04. Estou ciente de que, para realizar os procedimentos acima especificados, poderá ser necessário o emprego
de anestesia, cujos métodos, técnicas e fármacos anestésicos serão de indicação exclusiva do médico anestesista;
05. Por livre iniciativa, autorizo a equipe assistencial da Unidade de Tratamento Intensivo do Hospital Balbino
e aos médicos responsáveis, a realizarem os procedimentos na forma como foi exposto no presente termo, assim
como os procedimentos necessários para tentar solucionar as situações imprevisíveis ou emergenciais;
06. Permito que esta equipe utilize seu julgamento técnico para que sejam alcançados os melhores resultados
possíveis, através dos recursos conhecidos na atualidade pela Medicina;
07. Entendo que a qualquer momento, e sem necessidade de dar qualquer explicação, poderei revogar este
Consentimento, desistindo do tratamento, desde que não haja risco de vida.
Rio de Janeiro, 10,11,05
Hora:
Testemunha 1
Paciente/Representante legal
Testemunha 2