FORMULÁRIO / FARMÁCIA
HOSPITAL
Código:
HBN.FAR.FOR.049
Página BALBINO
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REDE DOR Vigência Revisão
19/04/2026
00
AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO
Nome RAQUEL ANDRADE DA SILVA ANTONIO
Nome Social :
Filiacao: RITA DE CASSIA DA SILVA ANTONIO
Nasc.: 16/05/1990 - 35 anos - Sexo:F
Regi :5024576 Pront: 000575190
Entrada: 10/11/2025 -11:28 Leito:216
Conv. SULAMERICA GTS/DIRETO NACIONAL ENF
5024576
Rio de Janeiro, Jo de holde 2025.
Diagnóstico:
obesidade MonbiDA
Medicamento solicitado: SUGAMA dex
Dose diária:
2003
Justificativa de uso:
Data do início
Tempo de uso:
Unico
neverta BTM - pon ROCURENIO,
DOSE DIÁRIA E TEMPO DE USO SÃO CAMPOS DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.
Microrganismo isolado:
Local de isolamento:
Antibiograma:
Estado atual do paciente:
( ) SIM
( ) NÃO
=
Ventilação mecânica:
( ) SIM
PAM:
( ) NÃO
( ) SIM
Aminas vasoativas:
( ) NÃO
( ) SIM
Sedação:
( ) NÃO
( ) SIM
Outros antibióticos:
( ) NÃO
( ) SIM
( ) NÃO
Quais:_
Dr. Marcos Fernandes Ribeiro
Anestesiologists
CRM 5250821-1
RQE 49673
Carimbo e assinatura do
médico
Carimbo e assinatura do
farmacêutico