2 - Folha de Rosto
DATA:
HORA:
21/10/2025
15:56:09
Clínica:
GINECOLOGIA E OBSTETRICIA
RUA SANTO AMARO 80 GLÓRIA - RIO DE JANEIRO / RJ
FONE: 3262-2000
Registro:
Prontuário:
1198634
000217098
GLÓRIA DOR
HOSPITAL
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
INTERNO
Convênio: SUL AMERICA/ 557-ESPECIAL 100
Leito:
EOG1
ASPIRACAO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) P
cedimentos Previstos: 31309020
Nome
:
FERNANDA VASSALLO CALDAS BAIONETA
Nome Social:
Profissão :
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Celular: 21986961312
Nascimento: 13/12/1985 39a 10m 8 Sexo:
CPF:
Ident.:
Natural de :
Endereço
:
RUA HONORIO DE BARROS, 41
Cidade
:
RIO DE JANEIRO
Est.Civil: OUTROS
Estado: RJ
Bairro:
CEP:
Telefone:
FEMININO
11615446745
Cor:
SEM INFORMA
FLAMENGO
22250120
Filiação
Conjuge :
:
Responsav:
e FATIMA ROSETTI VASSALLO CALDAS
FERNANDA VASSALLO CALDAS BAIONETA
Grau Parentesco:
Ident. Resp :
Telefone:
CPF:
116.154.467-45
Segurado
FERNANDA VASSALLO CALDAS BAIONETA
Ident. Seg
:
Matrícula
:
55788888490256500017
Guia:
Telefone:
CPF:
00266089
116.154.467-45
Validade:
22/10/2025
Senha:
Intern.
:
21/10/2025
Médico:
FLAVIA DO VALE ARAUJO
Prev.Saída: 22/10/2025
Observação: EM ANALISE // APARTAMENTO STANDARD //
ASSA
ROSE
Nasc:
Registro
PRESCRICAO
EVOLUCAO
LABORATORIO
DESCRICAO DE
ECGS
OUTROS
SETOR DE
MEDICA
ROCEDIMENTOS
TERMO DE INFORMAÇÃO E RESPONSABILIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR
O paciente e/ou seu responsável abaixo assinado(s) solicita (m) e autoriza(m), pela presente, a internação do
primeiro,tomando ciência dos termos e condições abaixo especificados:
01. Paciente e seu responsável declaram-se integral e solidariamente responsáveis, de pleno direito, pelo
pagamento dos serviços prestados pelo Hospital e por quaisquer motivos que impeçam o pagamento pelo
Convênio Saúde.
02. A simples alta hospitalar do paciente não significa ou garante a cobertura financeira integral pelo Convênio
Saúde,nem tão pouco a quitação total de conta médico-hospitalar, ficando resguardado ao Hospital o direito de
efetuar cobrança suplementar diretamente ao paciente e/ou seu responsável de qualquer débito verificado
posteriormente.
03. O hospital prestará seus serviços ao paciente, de acordo com a boa técnica, respeitando seus critérios internos e
utilizando-se de pessoal especializado, desde já apto a praticar todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos
indicados, visando realizar exames e métodos diagnósticos complementares, ministrar medicamentos, utilizar
materiais cirúrgicos, órteses e próteses, proceder, enfim, a todos os atos necessários e que estejam ao seu
alcance visando o perfeito atendimento médico do paciente;
04. O hospital esclarece e reconhece que o médico assistente é o responsável pela condução do tratamento
ministrado ao paciente;
05. Os médicos assistentes, anestesistas e outros profissionais de saúde são de livre escolha do paciente,
inexistindo entre aqueles e o hospital qualquer vínculo contratual ou de preposição, não estando incluso na
conta hospitalar seus respectivos honorários, que deverão ser acertados diretamente entre as partes - paciente
e/ou responsável e médicos;
06. Caso o paciente não disponha de médico assistente próprio ou especialista cuja intervenção seja recomendada
para a continuidade do tratamento, o hospital poderá indicar-lhe um ou mais profissionais capacitados,
denominados médicos de referência, não necessariamente credenciados pelo Convênio Saúde mantido pelo
paciente.
07. A conta hospitalar poderá ser emitida quando da alta do paciente, devendo ser liquidada no ato de seu
fechamento ou, caso não seja possível a apresentação da conta hospitalar no ato da alta do paciente, será
apresentada posteriormente, contra o respectivo pagamento, seja ele total ou parcial.
08. O paciente declara ter ciência dos termos do contrato mantido com seu Convênio Saúde do qual é beneficiário,
onde consta a abrangência da cobertura oferecida, bem como as limitações e exclusões constantes do contrato,
sendo certo que a simples emissão de autorização de internação não garante a cobertura integral das despesas
pelo convênio.
09. O hospital não tem qualquer envolvimento na relação contratual ajustada entre o paciente e o Convenio
Saúde/Seguradora, sendo certo que em caso de negativa do pagamento por parte deste, seja total ou parcial, o
Hospital se resguarda ao direito de cobrar os valores devidos diretamente do paciente e/ou seu responsável,
praticando os preços da tabela própria.