Rev. 04/03/2009
REDE DOR ✓ Hospital Barra D'Or
ALICIA LIMA DE AMORIM
Social:
Mae: FLAVIA CRISTINA LIMA DE AMORIM
Nasc 25/03/2021
4a7m17d Sexo:
SUL AMERICA/ESPECIAL100 EMP
=
Ent: 21/10/2025 23:50 M: 55788888491
Pront: 005609185 CPF: 22519611782
☐ Hospital Quinta D'Or
SÃO LUIZ
☐ Hospital Rios D'Or
1759585
FOLHA DE ANESTESIA
NOME: Alicia
Lima al
de amorim
AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA
DATA: 12/11/25 SEXO: ( ) MASCULINO ✓ FEMININO PESO:
17ку
ALTURA: 1,07 IDADE: 04 PROFISSÃO:
APARELHO RESPIRATORIO:
MUUA SIM RA
APARELHO CARDIOVASCULAR:
Rez
ECOCARDIOGRAMA: Forary oval pesente
рение
APARELHO LOCOMOTOR: Sem alturação
SISTEMA HEPATOBILIAR: Sen althe coo.
SISTEMA NERVOSO CENTRAL E PERIFÉRICO: Sen altuaces
✓ SIM ( ) NÃO QUAIS TÉCNICAS?
ANESTESIAS PRÉVIAS
Giral
CIRURGIAS PRÉVIAS
SIM
COMPLICAÇÕES ANESTÉSICAS
( ) SIM
( ) NÃO QUAIS?
☑NÃO QUAIS?
Broncoscopia
HEMOTRANSFUSÃO PRÉVIA
( ) SIM
☑NÃO
ESTADO MENTAL: лон
PESCOÇO: NORMAL ( )CURTO | FLEXÃO/EXTENSÃO:
ELETROCARDIOGRAMA:
Interno
Lt: 124PD
FR:
PA: 88 x 50 mmHg
FC: 122
APARELHO URINÁRIO: Sen althaçã
SISTEMA ENDOCRINO: Sen althacad
ALERGIAS:
Nega
✓ NORMAL ( ILIMITADA | BOCA: 1 ABERTURA NORMAL
ÚLTIMA INGESTA ORAL: aqua (±zame) dguns
(PEQUENA | DENTES: ( )CONSERVADOS ( AUSENTES
(PROTESE
antez
Aginina oral
ESTADO FÍSICO
ASA:
|| ( )
|| ( )
V()
M()
E ( )
HT:
HB: 10
GLICOSE:
URÉIA:
EXAMES COMPLEMENTARES
CREATININA:
SÓDIO:
OUTROS:
MEDICAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA:
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO:
DOSE:
Não
Bisoria pile
VIA:
AVALIAÇÃO PÓS ANESTÉSICA
ANESTESIA REALIZADA:
INTERCORRÊNCIAS:
EXAMES PER OPERATÓRIOS:
amistusia
Geral
Não
ATIVIDADE:
2 MOVIMENTO VOLUNTÁRIO DE TODAS AS EXTREMIDADES
1) MOVIMENTO VOLUNTÁRIO DE DUAS EXTREMIDADES APENAS
0( ) INCAPAZ DE SE MOVER
RESPIRAÇÃO:
2
RESPIRA PROFUNDAMENTE E TOSSE
RISCO CARDIOVASCULAR
必
10( )
( )
CLORO:
POTASSIO:
HORA:
EFEITO:
ESCALA DE ALDRETE E KROULIK
CONSCIÊNCIA:
2) TOTALMENTE DESPERTO
D DESPERTA QUANDO CHAMADO
0( ) NÃO RESPONDE
SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO:
2 CAPAZ DE MANTER A Sa02>90% RESPIRANDO AR AMBIENTE
1 ( ) NECESSITA SUPLEMENTAÇÃO DE 02 PARA MANTER Sa02>90%
SATURAÇÃO DE 02 <90% MESMO COM OXIGÊNIO SUPLEMENTAR
0
O PACIEMTE SÓ DEVE TER ALTA DO AMBIENTE CIRÚRGICO, QUANDO A
SOMA DOS VALORES FOR IGUAL OU MAIOR QUE SETE (7).
1 ( ) DISPNÉIA, HIPOVENTILAÇÃO
0 ( ) APNÉIA
CIRCULAÇÃO:
2) PA NORMAL OU ATÉ 20% MENOR QUE NO PRÉ-ANESTÉSICO
1 ( ) PA MENOR QUE 20% A 50% DO QUE NO PRÉ ANESTÉSICO
0( ) PA IGUAL OU MENOR QUE 50% DO QUE NO PRÉ-ANESTÉSICO
DESTINO: ✓ QUARTO / ( ) SEMINTENSIVA / ( ) CTI / ( ) RPA / ( ) UNIDADE CORONÁRIANA / OUTROS:
OPIÁCEO NO NEUROEIXO ( ) SIM ✓✓ NÃO QUAL?
DOSE:
TELEFONE CONTATO:
MÉDICO RESPONSÁVEL: Flavia Jamel
EQUIPE MÉDICA:
ANESTESIOLOGISTA RESPONSÁVEL: Rachel tieri
SEGUNDO ANESTESIOLOGISTA: Gabrielle
Rebillo
TELEFONE CONTATO:
TELEFONE CONTATO:
ALTA DA SO COM CATÉTER EPIDURAL? ( ) SIM ✓ NÃO
O APARELHO DE ANESTESIA, OS EQUIPAMENTOS DE MONITORIZAÇÃO, A MESA CIRÚRGICA, O ASPIRADOR E TODOS OS DISPOSITIVOS NECESSÁRIOS PARA A SEGURANÇA
Rachel Tiemi Kagohara
Anestesiologista
CRM 52-111/49-3
DO ATO ANESTÉSICO FORAM PREVIAMENTE TESTADOS.
ASSINATURA E CARIMBO DO ANESTESIOLOGISTA RESPONSÁVEL
DATA:
12, 11, 2025
Gabrielle Rebelic
Medica
CRM 52.73.899-9
036835 - FOLHA ANESTESIA