Bradesco
Seguros
2-No Guia no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
1-Registro ANS
005711
4- Data da Autorização
02/10/2025
3-Número da Guia Atribuido pela Operadora
124057255
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
773020006521031
50 Nome Social
5-Senha
JRDE278
10-Nome
IRLANE GOMES DOS SANTOS SILVA
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
421910
13 Nome do Contratado
HOSPITAL SAO LUCAS
6- Data de Validade da Senha
8-Validade da Carteira
9- Atendimento a RN
Não
14 Nome do Profissional Solicitante
HENRIQUE PONTES FERRAZ
Dados do Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
421910
15 Conselho Profissional
CRM
16- Número do Conselho
52865036
17- UF
RJ
20- Nome do Hospital/ Local Solicitado
HOSPITAL SAO LUCAS
22-Caráter do
23-Tipo de
ELETIVO
2
18-Código CBO
289 MEDICO CIRURGIAO
21 Data Sugerida para Internação (Real)
30/09/2025
24-Regime de Internação
HOSPITALAR
25-Qtde. Diárias
26-Previsão de uso de OPME
27-Previsão de uso de Quimioterápico
1
28 Indicação Clínica
DN: DC: DA:; I:; P:; GR: ; A:; UTI: N; RV: N; OBS: HM PARTICULAR / REEMBOLSO
29 CID 10 Principal
30 CID 10 (2)
31-CID 10 (3)
32-CID 10 (4)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34 Tabela
35-Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
37-Qtde. Solic.
38 - Qtde. Aut.
16
30301173
16
30301181
16
30304075
16
30601100
16
30602238
16
30602246
16
30602262
16
31403026
16
30101964
PALP-REC TOT (C/OU S/ RESSEC DE TUMOR) P/ESTAG
PTOSE PALPEBRAL - CORRECAO CIRURGICA - UNILATERAL
TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA
RECONST DA PAREDE TORACICA C/ RETALHOS CUTANEOS
RECONSTR MAMA C/ RETALHO MUSC OU MIOCUT - UNILAT
RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHOS CUTANEOS REGION
RECONSTRUCAO DA MAMA COM PROTESE E/OU EXPANSOR
BLOQUEIO DE NERVO PERIFERICO - NERVOS PERIFERICOS
RETALHO EXPANDIDO
4
4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
0
2
2
2
0
16
30101239
CURATIVO ESPECIAL C/ANEST -P/UNID TOPOGRAFICA UT
2
2
Dados de Autorização
39 - Data Provável da Admissão
30/09/2025
42 - Código na Operadora/CNPJ autorizado
40-Qtde. Diárias Autorizadas
1
43 - Nome do Hospital/Local Autorizado
41 - Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
Gerado em: 06/10/2025 14:06
44-Código CNES
45-Observação / Justificativa
- ADM(REDE NACIONAL (0) - ALIM ACOMP CF ACORDO NADA FORA CARD HOSP - PL. EMPRESARIAL) MED(SOLICITAÇÃO AUTORIZADA PARCIALMENTE.
- SEM CO
46-Data da Solicitação
18/09/2025
47 - Assinatura do Profissional Solicitante
48 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49 - Assinatura do Responsável pela Autorização