mil
1 - Registro ANS
326305
4- Data da Autorização
08/10/2025
Dudas do Beneficiário
7 - Número da Carteira
094549160
50-Nome Social
3- Número da Guia Principal
5- Senha
202500596736
10-Nome
LUIZ PAULO DA SILVA PUGLIA
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
10423672
14-Nome do profissional solicitante
SERGIO SALEK NASSAR
Dados do Hospital Local Solicitado/Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
10423672
22-Caráter do Atendimento
23-Tipo de Internação
2
28-Indicação Clinica
SEGUE EM ANEXO.
489113
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
2 - N° Guia no Prestador 471550313seq001
6-Data de Validade da Senha
07/12/2025
13 - Nome do contratado
HOSPITAL DR. BEDA
8- Validade da Carteira
9- Atendimento a RN
N
15-Conselho profissional
6
16- Número no Conselho
601600
20- Nome do Hospital/Local Solicitado
17-UF
RJ
18 - Código CBO
225270
21- Data sugerida para internação
03/10/2025
HOSPITAL DR. BEDA
24-Regime de Internação
25-Qtde. Diárias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
1
N
27- Previsão de uso de quimioterápico
N
29-CID 10 Principal (Opcional)
30-CID 10 (2) (Opcional)
33- Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
31 - CID 10 (3) (Opcional)
32-CID 30 (4) (Opcional)
2
MS4
LLLU
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
30715059
36-Descrição
Cirurgia De Coluna Por Via Endoscópica
37-Qtde Solic
1.0
38-Qtde Aut
1.0
2-22
30715180
Hérnia De Disco Tóraco-Lombar - Tratamento Cirúrgico
1.0
1.0
3-22
6 31403034
Denervação Percutânea De Faceta Articular - Por Segmento
1.0
1.0
4-22
40811026
Ou Fração)
Radioscopia Para Acompanhamento De Procedimento Cirúrgico (Por Hora
1.0
1.0
5-
9
7
8 -
9-
10-
11-
12-
Dadas da Autorização
39 - Data Provável da Admissão Hospitalar
03/10/2025
42 - Código na Operadora / CNPJ autorizado
10423672
45-Observações Justificativa
40-Qtde. Diarias Autorizadas
43 Nome do Hospital/Local Autorizado
HOSPITAL DR. BEDA
41-Tipo da Acomodação Autorizada
31
44-Código CNES
2287285
Pedido: 471550313 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token, Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares park
ADEQUADO COM CIRURGIAO POR WHATSAPP Em continuidade à Resolução Normativa 305/2012 da ANS, informamos que a partir de 23/08/2014 sera implantada a tabela TUSS de codificação para Orteses, Próteses e Materials Especiais (OPME
avaliação pode ser requisitada, podendo fmpactar na liberação do seu pagamento. SEQ 1. ELETIVO CODIGOS APROVADOS: 30715059 X1 30715180 X1 40811026 X1 31403034 X1 CODIGOS CANCELADOS: 30715369 X1 30715091 X1 CONFORME
46- Data da Solicitação
25/09/2025
Impresso em 10/11/2025 15:38:20
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
49- Assinatura do Responsável pela Autorização
Tiss v4.01.00