amil
3- Número da Guia Principal
1 - Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
04/11/2025
Dados do Beneficiário
8 Número da Carteira
093793810
Dados do solicitante
5-Senha
EX2025020844873
9-Validade da Carteira
13- Código na operadora
3171094
15-Nome do profissional solicitante
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21 Caráter do Atendimento
1
24-Tabela
01-22
02-
03-
04-
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
2- N° Guia no Prestador 478206454seq001
14 Nome do Contratado
10-Nome
LUCAS DOS SANTOS MENDES
SHALOANE DA SILVA DE FONTES
22-Data da Solicitação
04/11/2025
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202615
26-Descrição
05-
Dados do contratado executante
29 - Código na Operadora
39140563
6-Data de Validade da Senha
03/01/2026
89-Nome Social
7-Número da Gula Atribuído pela Operadora
478206454
16-Conselho profissional
CRM
17- Número no Conselho
1040090
18-UF
RJ
19-Código CBO
225125
20-Assinatura do Profissional Solicitante
23-Indicação Clínica
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E Teste De Urease (Pesquisa Helicobacter Pylori)
30-Name do Contratado
ASM CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3065634
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde Solic.
1.0
28-Qtde.Aut.
1.0
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35 Motivo de Encerramento do Atendimento
91-Regime de atendimento
92-Saúde Ocupacional
05
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data
37 Hora inicial
38 Hora final
a
:
22
39 Tabela 40- Código do Procedimento
40202615
41 - Descrição
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E Teste
42-Qtde.
1.0
43 - Via
44-Tec.
45 Fator Red./
Acresc.
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
2-L
3- L
4- L
5-
a
B
a
a
Identificação do(s) Profissional (is) Executante(s)
48-Seq.Ref.
49 - Grau part.
50 - Código na Operadora/CPF
51 Nome do profissional
56 - Data de realização de Procedimento em série
01 -
02-
58- Observação/Justificativa
Pedido: 478206454
59- Total de Procedimentos (RS)
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 05/11/2025 08:03:19
03-
04-
57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05 -
06-
பபட
60- Total de Taxas e aluguéis (RS)
61- Total de Materiais (RS)
62- Total OPME (RS)
67ssina do Beneficiário ou Responsáver
G
SATE
Página: 1 de 1
07-LL
08-LLL
.
52-Conselho
profissional
53 Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
63- Total de Medicamentos (RS)
09-
68- Assinatura do Contrata
64 Totales!
10
F. Ebooks
CRM72-8
Gastroenterologia
Dr. Ricardo F.
65- Total Geral (RS)
05/17/25
Tiss v4.01.00