fácil
1-Registro ANS
355097
種
3- Número da Guia Principal
4- Data da Autorização 5-Senha
18/09/2025
202500555255
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
087802560
50-Nome Social
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
2-No Guia no Prestador
6-Data de Validade da Senha
17/11/2025
9- Atendimento a RN
8-Validade da Carteira
IN
15-Conselho profissional
6
16-Número no Conselho
681520
10-Nome
SUELLEN DE ALMEIDA MONTEIRO
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
10423672
14-Nome do profissional solicitante
ROSIMERI DE SA BARRETO
Dados do Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
19-Código na Operadora / CNPJ
10423672
22-Caráter do Atendimento
13 - Nome do contratado
HOSPITAL DR. BEDA
20- Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSPITAL DR. BEDA
1
28-Indicação Clínica
SEGUE EM ANEXO.
Ne
468951147
ME
17-UF
RJ
18-Código CBO
225250
21 - Data sugerida para internação
18/09/2025
23-Tipo de Internação
24-Regime de Internação
25-Qtde. Diárias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
2
2
0
N
27- Previsão de uso de quimioterápico
N
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
29-CID 10 Principal (Opcional)
Z00
30-CID 10 (2) (Opcional)
LLU
31 - CID 10 (3) (Opcional)
32 CID 10 (4) (Opcional)
9
LLLJ
LLJJ
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
31303293
36-Descrição
2-22
31602312
3-22
31303064
Dilatação Do Colo Uterino
Implante De Dispositivo Intra-Uterino (Diu) Hormonal
Anestesia Para Procedimentos Clínicos Ambulatoriais E Hospitalares
1.0
1.0
37-Qtde Solic
1.0
38-Qtde Aut
1.0
1.0
1.0
4-
5-
6-L
7 -
8-
9-11
10-
11-1
FEEEEEE!
EEEEEEEE
12-L
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
18/09/2025
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
10423672
45-Observações / Justificativa
40-Qtde. Diarias Autorizadas
0
43-Nome do Hospital / Local Autorizado
HOSPITAL DR. BEDA
41-Tipo da Acomodação Autorizada
31
44-Código CNES
2287285
INIC
N° G
DATA
RESPO
Pedido: 468951147 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares
avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. ELETIVO. SEQ. 1-CÓDIGOS DOS PROCEDIMENTOS SOLICITADOS AUTORIZADOS, POIS ESTÃO COMPATÍVEIS COM LAUDOS DE EXAMES ENVI
OU RELATÓRIO MÉDICO ENVIADO. MATERIAL DE CONSUMO HOSPITALAR: 01 DIU MIRENA. COBRAR EM CONTA CONFORME TABELA OU PACOTE CIRURGICO CONTRATADO.
46-Data da Solicitação
10/09/2025
Impresso em 24/09/2025 14:14:28
47- Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
Fornecedor: Hospital
Data:
conta
Pagto: Em con
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Tiss - V
4
Taaz-OK
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