bello
6
OBS
1
CASSI
1-Registro ANS
346659
4-Data de Autorizacho
01/11/2025
Dados Beneficiarie
7- Numero de carteira
1581880066430031
10-Nome
Nuthero de Glis AFBUGS PEE Openers
750107855
MAURO CARDENAS DE CAMPOS
Dados Contratado Solicitante
12-Codigo na Operadore
614670
14-Nome do Profissional Solicitante
304948925
Dados do Hospital Local Solicitado / Dados da Internacio
19- Codigo na Operadora /CNPJ
614670
22-Carater do Atendimento
E-Eletiva
23-Tipo de Internacao
2-Cirúrgica
28-Indicacao Clinica
CATARATA EM OLHO DIREITO.
29-CID 10 Principal
14.40' - 154
GUIA DE SOLICITAÇÃO DE
INTERNAÇÃO
Validade da Cartiers
13-Nome do Contratado
CENTRO DE OLHOS AVENIDA SETE DE SETEMBRO LTDA.
15 Conselho Profissional
CRM
16-N° no Conselho
705322
20-Nome do Hospital/Local Solicitado
CENTRO DE OLHOS AVENIDA SETE DE SETEMBRO LTDA.
24-Regime de Interacao
2-Hospital-Dia
25-Qtde. Diarias Solicitadas
1
Data Validade da Sanna
26-Previsao de uso de OPME
304948925
Atendiments & P
N
17-UF
RJ
18-Codigo CBO
225265
21-Data sugerida para internacao
13/11/2025
27-Previsao de uso de quimioterapico
30-CID 10 (2)
31 CID 10 (3)
32 CID 10 (4)
33 - Indicacao de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9- Não Acidentes
H25
Procedimento ou Itens Assistencials Solicitados
Tabela
22
Codigo do Procedimento
30306027
Descricao
Dados da Autorizacao
39-Data Provavel da Admissao Hospitalar
13/11/2025
42-Codigo na Operadora / CNPJ autorizado
614670
45-Observacao Justificativa
FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICACAO
40-Qtde. Diarias Autorizadas
1
46-Data da Solicitacao
47-Assinatura do Profissional Solicitante
28/10/2025
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
41-Tipo da Acomodacao Autorizada
CENTRO DE OLHOS AVENIDA SETE DE SETEMBRO LTDA.
48-Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
Orizon 2025 - Todos os direitos reservados. (Autorize v. 9.78.31b3181).
Qt. Solic.
Qt. Autoriz.
1
44-Codigo CNES
9999999
49-Assinatura do Responsavel pela Autorizacao
C
Sala
Sal
Da
12
Data
10:00
00:30
11:30
00:30
Tota
Sala
Data
09:00
01:00
10:0
00:3
10
01